çocuklarda umbilikal hastalıklar

Embriyoloji : İntrauterin hayatın ilk bir kaç haftalık döneminde, embriyo ve ilişkin yapılar şu şekildedir:
Arkada geniş bir amnion kesesi, bunun hemen önünde embriyo ve onun da önünde yolk kesesi vardır. Karın ön duvarı intrauterin hayatın 4. haftasında gelişmege başlar. Bu dönemde, embriyonun öne doğru kıvrılmasıyla birlikte arkadaki amnio zarı embriyoyu etraftan öne doğru sarar ve embriyonun önündeki yolk kesesini sıkıştırır. Embriyonun öne doğru kıvrılması ve yolk kesesinin sıkıştırılması sonucu yolk kesesi üst ve alt olarak iki bölüme ayrılır. Üst bölümün öndeki kese kısmı vitellin arter ve venini oluştururken, arkadaki sap kısmı orta barsağı (mid gut) oluşturur. Yolk kesesinin alt bölümünde ise, öndeki vücut sapı (body stalk) kısmı umbilikal ven ve arterleri oluştururken, daha gerideki kısmı arka barsak (hidgut) ve sonradan mesaneyi oluşturacak olan allantoisi oluşturur. Yolk kesesinin orta barsakla ilişkide olan vitellin kanalı (omfalomezenterik kanal) ile alttaki vücut sapından gelişen umblikal damarlar, sonradan birbirlerine yaklaşıp yapışarak göbeği oluştururlar.

OMFALİT : Sinüs şeklinde bir konjenital kalıntı, kord kalıntısı veya ektopik doku varlığında, kötü hijyen veya hastane enfeksiyonları sonucunda gelişir. Lökal sepsis gelişebilir. Göbekte hafif bir eritemden, sellülit veya ciddi sepsise kadar ilerleyebilir. Gecikmiş tedavi nedeniyle portal ven trombozu görülebilir. Bu nedenlerle tanı konulur konulmaz kültür sonucuna göre ciddi tedavi gerekir. Konjenital bir kalını var ise cerrahi eksizyonu gerekir. Bazan sağlıklı bir bebekte de ciddi omfalit gelişebilir. Sıklıkla klostridiumların yol açtığı enfeksiyon göbek dışına yayılarak çevre kas ve fasiyaların nekrozuyla sonuçlanabilir ve mortalitesi yüksektir. Parenteral ciddi antibiyotik tedavisi ve nekrotik dokuların çıkarılması biçiminde debritman gerekir.

UMBİLİKAL GRANÜLOM : Göbeğin düşmesinden sonra, göbek çukurunda bir kaç mm çapta pembe kırmızı renkte ve yumuşak bir kitle görülebilir ki bu umbilikal granülomdur. Göbekte sulanmaya, çevre ciltte şişliğe ve kızarıklığa neden olur. Küçük granülomlar 1-2 kez gümüş nitrat tatbiki ile yapılan koterizasyonla kolaylıkla tedavi olur. Büyük granülomlarda eksizyon ve tabanın koterizasyonu gerekir.

UMBİLİKAL POLİP : Göbek düştükten sonra göbek çukurunda kiraz kırmızısı renginde nodül biçiminde kırmızı bir kitle oluşabilir ki bu umbilikal poliptir. Polip içinde sıklıkla vitellin kanalı kalıntısı olarak barsak mukozası veya nadiren mide mukozası bulunur. Umbilikal granülomla sık olarak karıştırılır. Gümüş nitrat koterizasyonu ile geçmeyince umbilikal polip olduğu anlaşılır ve eksizyonla cerrahi olarak tedavi edilir.

UMBİLİKAL FİSTÜL : Doğumdan sonraki ilk haftalarda göbeğin düşmesi ile birlikte göbekten akıntı gelmesi değişik sebeplere bağlı olabilir. İntrauterin hayatın erken haftalarında göbek ile ortabarsak arasında bir ilişki vardır ve bu kanala vitellin kanalı veya omfalomesemterik kanal denilir. Vitellin kanalı intrauterin hayatın 7. haftasında kaybolur. Bazan vitellin kanalının artıkları kalabilir ve umbilikal fistül, sinüs, kist, polip, bant ve Meckel divertikülü ile sonuçlanabilir. Vitellin kanalı kaybolmaz ve tam olarak açık kalırsa vitellin kanal açıklığı denilir ve doğumdan sonra göbekten ileum kapsamı biçiminde intestinal kapsam gelir. Bazan ileumun bir kısmı göbekten dışarı prolabe olabilir hatta strongule olabilir. Göbekteki delikten kontrast madde verilerek çekilen filmde kontrast maddenin barsaklara geçtiği görülerek kesin tanı konulur. Rezeksiyon ve anastomoz ile tedavi edilir. İntrauterin hayatta göbek ile mesane arasında urakus adı verilen bir ilişki bulunur ve bu ilişki kaybolmazsa urakus açıklığı ortaya çıkar. Bu durumda göbekten idrar gelir. Göbekteki açıklıktan steril kontrast madde verildiğinde mesaneye gittiği saptanırsa tanı konulur ve cerrahi eksizyon ile tedavi edilir.

UMBİLİKAL SİNÜS : Göbekten pürülan bir akıntı geldiğinde genellikle umbilikal sinüs akla gelir. Vitellin kanalının barsak tarafının kapanması göbek tarafının açık kalması ile oluşan sinüse vitellin kanal sinüsü denilir. Mesane ile göbek arasındaki açıklık olan urakusun mesane tarafının kapanması göbek tarafının açık kalması ile oluşan sinüse ise urakal sinüs adı verilir. Umbilikal ven ve arterlerin kalıntılarına bağlı olarak da umbilikal damar sinüsleri görülebilir. Sinüs olarak görülen delikten verilen kontrast madde karın içine doğru gidiyor ve kör olarak sonlanıyorsa vitellin kanal sinüsü; mesaneye doğru gidiyor ve kör olarak sonlanıyor ise urakal sinüs tanısı konulur. Kontrast madde göbekten aşağıya ancak sağa veya sola doğru gidiyorsa umbilikal arterlerin kalıntısı, göbekten karaciğere doğru gidiyorsa umbilikal ven kalıntısına bağlı sinüsler akla gelir. Tüm bu sinüslerde erken cerrahi eksizyon yapılmalıdır. Aksi halde bu sinüslerin enfeksiyonları yenidoğanda sepsis ve ölüm ile sonuçlanabilir.

UMBİLİKAL KİTLELER : Göbek seviyesinde veya göbeğin hemen arkasında karın içine doğru bir kistik kitle varlığında vitellin kanal kisti akla gelir. Vitellin kanalının göbek ve barsak tarafının kapanması ve orta kısmın açık kalması sonucunda gelişir. Göbek alt tarafında göbek ile mesane arasında bir kistik kitle varlığında urakus kisti düşünülür. Urakus kalıntısının mesane ve göbek tarfının kapanması, ara kısmın kapanmaması sonucu urakus kisti oluşur. Her iki kist de eksize edilerek cerrahi olarak tedavi edilir. Vitellin kanal kistinin ve urakus kistinin enfeksiyonu apselere yol açar. Ağrılı ve hassas bir kitle halini alır. Çocuk ve erişkin yaşlarda ortaya çıkabilir. Apse rüptüre olursa peritonite yolaçabilir. Önce drenaj sonra eksizyon veya doğrudan eksizyon yapılarak tedavi edilirler. Göbekte vasküler malformasyonlara, ektopik karaciğer dokusuna bağlı kistler veya dermoid kistler de görülebilir. Nadiren urakus adenokarsinomu da görülebilir.