 |
|
|
|
Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN
Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN
Saygıdeğer hocamız ;
Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN 'i saygıyla selamlıyoruz.
Türkiye'nin neresinde olursanız olun, ruh sağlığı hastalıkları, psikiyatri alanında size önerebileceğimiz en önemli psikiyatrist :
Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN
Cumhuriyet Bulvarı No:192
Üstay Apt K.5 D.9
Gündoğdu Meydanı
Alsancak / İzmir
0.232.4224252
|
|
|
|
|
| |
|
sponsor 1 |
sponsor 2 |
Hipospadias cerrahi tedavisi
Hipospadias terimi Yunancadan kökenini alır ve penisin ventral (ön) yüzünde
yırtık anlamına gelir. Hipospadiasda üretra, korpus spongiosum, korpus
kavernosumlar ve prepisyumda çeşitli derecelerde defekt söz konusudur. İdrar
akımı ventrale doğru olsa da kural olarak hipospadiak meatus genellikle idrar
akımını engellemez. Meatus ne kadar proksimalde ise idrar akımı o kadar aşağıya
ve geriye doğru olur.
Hipospadias ayrıca şiddetli olduğu zaman psikolojik
sorunlara yol açan ve düzeltilmesi gereken penis eğriliğiyle de (kordi)
birliktedir. Seksüel olarak ise distopik meatus semenin uygun yere
boşaltılmasına engel olabileceği için infertilite nedenidir.
EMBRİYOLOJİ
:
Gestasyonun 1. ayının sonunda sonbarsak ve gelecekteki ürogenital sistem,
kloakal membranda embriyonun yüzeyine ulaşırlar. Bu noktaya kadar, erkek ve
kadın genitalleri birbirinden ayrılamaz. Testosteron etkisi altında dış genital
organlar erkekleşir. Başlangıçta anus ve genital organlar arasındaki mesafe
artar. Daha sonra fallusun boyu uzar ve üretral oluktan penil üretra gelişir.
Sonunda prepisyumda gelişimini tamamlar. Embriyonik erkek üretrasının üç ayrı
bölümü vardır. Wolf kanalı açıklığı üzerinde kalan kısım üretrayı verumontanum,
ütrikül ve ürogenital sinüsü içine alacak şekilde aşağıya doğru oluşturur.
İkinci kısım verumontanumdan başlayan ve glansın tabanına kadar olan üretrayı
oluşturur. Glans kısmı ise ayrıca oluşur. Ürogenital sinüs Wolf ve Müller
kanalları açıklıklarından başlayarak kendisini üstteki kloakal fassadan ayıran
ürogenital membrana kadar devam eder. Ürogenital sinüsün uzamasına genital
tüberkülün gelişmesi de eşlik eder.
Ürogenital sinüsün altında üretranın
ikinci kısmının ilk belirtisi olan uzunlamasına bir oluk ortaya çıkar. Kloakal
fossanın ürogenital membranı arkadan kapanırken, üretral oluk da kenarlarının
içe kıvrılmasıyla bir tüp halini alarak, mesane ile henüz kapanmamış üretral
oluğu birleştirir. Proksimal üretranın epitelyal dış cepleri ise daha sonra
prostat bezinin loblarını oluşturacaktır. Yaklaşık olarak aynı zamanlarda karın
ön duvarı da anteriorda kapanarak tüm ventral füzyon olayı gestasyonun 12.
haftasında tamamlanmış olur. Bu sırada, labioskrotal kıvrımlar belirgindir ve
bunların orta hatta birleşmesiyle anüsden başlayıp skrotumun ortasından geçerek
glansa kadar uzanan perineal median raphe meydana gelir. Bu arada, glans
belirgin hale gelir ve üretral plaktan üretranın 3. segmenti oluşur. Füzyondan
sonra üretral kıvrımlardaki mezenkim korpus spongiosumu oluşturur. Son olarak
endodermal üretral kanal, glans içinde derinleşen ekdoderm ile birleşir. Bu
üretra oluşumunun son aşaması olduğu için, meatus açıklığı subkoronal bölgede
olan hipospadias insidansı daha yüksektir.
SINIFLAMA :
Meatusun penil
kordi düzeltildikten sonraki yerleşimine göre sınıflama yapılır. 1286 olgunun
%50si anterior, %20si mid üretra, ve %30u ise posterior şeklinde
bildirilmiştir. 536 olguluk bir başka seride meatusun yerleşimi ise %71
anterior, %16 mid üretra, ve %13 posterior şeklindedir. Bu serideki anterior 383
olgunun %13ü balanitik (glanular), %43ü subkoronal, %38i distal penil, ve
%6sı ise intakt prepisyum tipindedir.
İNSİDANS VE GENETİK
:
Hipospadiasın sebebi bilinmemekle beraber yüksek ailevi insidans nedeniyle
poligenik olduğu kabul edilmektedir. Hipospadias insidansı 3.2/1000 canlı doğan
erkek bebek olarak hesaplanmıştır. Bu ise yaklaşık olarak 1/300 erkek çocuk
demektir. Minor olguları daha dikkatli inceleyen başka bir çalışmada ise
insidans 1/125 canlı erkek doğumu olarak bildirilmiştir. Olguların %8inin
babasında da hipospadias vardır. Yine olguların %14ünün erkek kardeşinde
hipospadias söz konusudur. Eğer ailenin iki ferdinde hipospadias varsa bir
sonraki çocukta görülme oranı %24e çıkar.
EK ANOMALİLER :
İnmemiş
testis ve inguinal herni hipospadiasa en sık eşlik eden anomalilerdir. Bir
seride olguların %9.3ünde inmemiş testis birlikteliği söz konusudur. Bu seride
inmemiş testis insidansı posterior hipospadiasda %32, mid üretral hipospadiasda
%6, anterior hipospadiasda ise %5dir. Yine aynı seride inguinal herni insidansı
%9 olarak bildirilmiştir. İnsidans posterior hipospadiasda %17, mid üretral
hipospadiasda %8, ve anterior hipospadiasda ise %7dir. Şiddetli olguların
çoğunda utrikül (utrikülüs maskulinus) bulunur ve üretral kateterizasyonun zor
olmasına veya üriner infeksiyona neden olabilir. Dış genital organlar üriner
sistemin supravezikal kısmından çok daha sonra oluştuğu için hipospadiasda
üriner sistem anomalileri seyrektir (%1.7-4).
Eşlik eden üriner sistem
anomalileri ise özellikle üreteropelvik bileşke obstruksiyonu, şiddetli
vezikoüreteral reflü, renal agenezis, Wilms tümörü, pelvik böbrek, çapraz renal
ektopi, ve atnalı böbrek şeklindedir. Eğer hipospadias ile birlikte inmemiş
testis veya inguinal herni varsa, eşlik edebilecek üriner sistem anomalisini
tespit için ileri radyolojik tetkikler yaptırmaya gerek yoktur. Fakat
hipospadias ile birlikte diğer organ sistemlerinin anomalileri varsa hastaların
üst üriner sistemleri abdominal ultrasonografi ile incelenmelidir. Hipospadias
bazılarınca interseks anomalileri içinde kabul edilir. Dolayısıyla şiddetli
hipospadias olgularında özellikle bilateral inmemiş testis de eşlik ediyorsa
hastalar interseks açısından da değerlendirilmelidir.
TANI
:
Prepisyumun inkomplet formasyon nedeniyle penisin dorsalinde toplanması
sonucunda üretral defekt kolaylıkla tanınır. Son zamanlarda prenatal
ultrasonografiden tanıda yararlanılmaktadır. Klasik olarak penis distalinin
geniş biçimde sonlanması hipospadias lehinedir ve dorsaldeki prepisyum
fazlalığına bağlı olarak bu tip bir görüntü ortaya çıkar.
HİPOSPADİASIN
ELEMENTLERİ
Meatal Distopi :
Hipospadis primer olarak meatusun distopisi
ile karakterizedir. Üretral meatus penisin ventral yüzünde glans ucunun hemen
altından perineye kadar olan mesafede herhangi bir yerde olabilir. Meatus
değişik şekillerde, çapta, elastiklikte ve rijididete olabilir. Transvers veya
longitüdinal fissür şeklinde olabilir. Üstü ince bir deriyle kapalı olabilir.
Meatus distale yaklaştıkça stenoz olma olasılığı artar. Megameatus intakt
prepisyum olgularında ise üretra penis şaftında normal çaptayken distalde
oldukça genişlemiştir. Meatusun distalinde kör bir açıklık şeklinde periüretral
duktus görülebilir. Üriner sistemle ilişkisi olmadan kör bir şekilde sonlanır.
Guerin sinüsü veya Morgagni lakünası adını alır.
Dermal Defektler
:
Üretradaki oluşum bozukluğuna bağlı olarak penis derisinde radikal
değişiklikler vardır. Meatusun distalindeki deride, Van der Meulen tarafından
üretral delta adı verilen V şeklindeki bir defekt söz konusudur. Frenulum her
zaman yoktur. Meatusun proksimalindeki cilt bazen o kadar incedir ki içindeki
kateter rahatlıkla görülebilir. Meatusdan glans oluğuna kadar uzanan üretral
plak oldukça iyi gelişmiş ve elastik ise artifisyal ereksiyon yapıldığı zaman
ventrale doğru kordi saptanmaz. Fakat üretral plak iyi gelişmediği zaman penis
ventrale doğru eğilir. Bu fibröz dokunun kesilerek penisin düzeltilmesi
gereklidir.
Penil Kurvatür :
Penisin eğriliği ventral yüzündeki normal
yapıların eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Bu eğrilik derideki defekte,
dartos fasyasındaki defekte, üretranın kısa oluşuna veya penisin konkav
yüzündeki korpus kavernosumların defektine (korporal disproporsiyon) bağlı
gelişebilir. Kordi 1842 yılında Mettauer tarafından meatus ile glans
arasındaki rudimanter üretral korpus spongiozumun kord şeklini almasıya ortaya
çıkan gergin fibröz doku şeklinde tanımlanmıştır. Günümüzde penil kurvatür
yanlış olarak kordi şeklinde de adlandırılmaktadır.
Penoskrotal
Transpozisyon ve Bifid Skrotum :
Normalde genital tüberkül genital
şişliklerin üzerinden kraniad pozisyonda gelişir. Penisin her iki hemiskrotum
tarafından penoskrotal alanın füzyonuna bağlı olarak sıkıştırlması sonucunda
ortaya çıkar.
CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ :
Cerrahi tedavinin amaçları
penis düzlüğünün sağlanması, üretral meatusun glansda olabildiğince anatomik
pozisyona yakın bir lokalizasyonda olması, ileri doğru ve yeterli kalibrede
idrar akımının sağlanması ve normal koitusun mümkün kılınması şeklinde olabilir.
Cerrahi tedavinin temel fazları meatoplasti, glanuloplasti, ortoplasti,
üretroplasti, deri bütünlüğü, ve skrotoplasti şeklindedir. Günümüze kadar
300den fazla ameliyat yöntemi bildirilmiş olup, halen 100 kadarı aktif olarak
uygulanmaktadır. Ameliyat yönteminin seçimi kişisel tercihden önce penisin
anatomik özelliklerine, meatusun yerleşimine, ve kordinin derecesine
bağlıdır.
Uygulanan başlıca ameliyat yöntemleri:
1.
Glanuloplasti
2. Meatal İlerletme and Glanuloplasti (MAGPI)
3. Mathieu
Onarımı (Perimeatal tabanlı flep)
4. Horton-Devine Onarımı (Perimeatal
tabanlı flep)
5. Onlay Prosedürü
6. Transverse Island Flap (Asopa-I veya
Duckett)
7. Hodgson Prosedürü (Tübülerize Longitudinal Prepisyum Flebi)
8.
Asopa-II Prosedürü (Çift Yüzlü Transvers Prepisyum Flebi)
9. Serbest Greftler
(Deri, Mesane veya Ağız Mukozası)
10. Snodgrass Prosedürü (Tubularized
Incısed Plate Urethrıplasty - TIPU)
CERRAHİ TEKNİK DETAYLAR
:
Neoüretranın üzerine ekstra bir dokunun getirilmesi genellikle istenilen
bir tekniktir. Çevre deri yeterli kalınlıktaysa iki sıralı kapatılarak bu
sağlanabilir. Ama ince bir deri varsa, yanı yeeterli bir subkütan doku yoksa o
zaman çeşitli manevralar söz konusudur:
1. Durham-Smith manevrası.
Tekrarlayan tanjansiyel insizyonlarla çevredeki ince derinin sadece epidermisi
eksize edilir. Çıplak kalan dermis subkütan doku olarak yaklaştırlıp daha
sonra deri üzerine ikinci bir sıra olarak kapatılır (vest-over-pants tipi
kapama).
2. Tunica vaginalis transpozisyonu
(Ehrlich).
3. Prepisyum iç yaprağı transpozisyonu
(Snodgrass).
Penil Kurvatürün Düzeltilmesi
1. Dorsal Tunica Albuginea
Plikasyonu (Nesbit Prosedürü)
2. Glanular Tilt Düzeltilmesi.
Prepisyum
Transpozisyonu :
Tam bir kordi tedavisi için penis şaftındaki açılanmanın
düzeltilmesinin yanısıra ventral yüzdeki sağlıklı derinin de dorsale
transpozisyonu gereklidir. Eğer dorsal hood olarak adlandırılan dorsaldeki
prespisyum ventrale getirilirse estetik açıdan da tamin edici sonuçlar elde
edilebilmektedir.
Başlıca üç tip dorsal hood transpozisyonu
vardır:
1. Van der Meulen tekniği
2. Byars
tekniği
3. Hodgson tekniği
Prepisyum kan akımını inceleyen Van
der Meulen , tüm prepisyumun tek bir ven ile drene olduğunu göstermiştir.
Dolayısıyla prepisyum flebi tam ortadan longitudinal olarak ikiye bölünürse bu
ven bir yarıyı drene edebileceği için diğer yarıda drenaj bozukluğu olacaktır.
Dolayısıyla Van der Meulen prepisyumdan tek bir major flep oluşturma tekniğini
geliştirmiştir. Byars tekniğinde ise dorsal hood tam ortadan longitüdinal
olarak ikiye bölünmektedir. Ama Byars tekniği yukarıda adı geçen dolaşım
bozukluğuna açıktır. Hodgson tekniğinde ise dorsal hood adı verilen
prepiyumun tabanında uzunlamasına bir düğme deliği şeklinde delik açılarak penis
bu delik içinden geçirilir.
Aletler :
Plastik cerrahi yöntemleri,
atravmatik aletler ile dokulara hassas yaklaşım, ve optik büyütmeli gözlük
kullanımı sayesinde cerrahide önemli mesafeler alınmıştır. Keskin uçlu iris
makasları ve atravmatik dişli pensetler cerrahide kullanılan başlıca aletlerdir.
Castroviejo portegüsü ve 0.5-mm lik pensetler ile 7/0 dikiş materyali kullanımı
mümkün olmaktadır.
Hemostaz :
Hemostaz için en basit metod penis
köküne 20-60 dakika arasında turnike uygulanmasıdır. 26G iğneli enjektör ile
1.5-2 ml epinefrinin %1 lik xylocaine içerisinde 1:100.000 sulandırılmış halinin
kullanılmasıda tercih edilebilir (jetokain). Epinefrinin güvenli kullanımı
1:100.000 lik solusyonundan 1 ml/kg dozunda uygulanmasıdır. Koter de (Bovie veya
bipolar) hemostaz da güvenle kullanılabilir.
Analjezi :
Postoperatif
ağrı için 3 ml %0.5 lik bupivacainein penis köküne infiltrasyonu yaklaşık 12
saat ağrıyı engelleyebilir. Bazı cerrahlar kaudal bloğun kanamayı azalttığına
inansa da penil blok hipospadiasda kaudal bloktan daha
etkilidir.
Pansuman :
Üriner diversiyon olmadan yapılan distal
hipospadias onarımında 24-48 saat süreli Tegaderm sargısı kullanılabilir.
Üriner diversiyonlu onarımlar için penisin karın ön duvarına 72 saat süreyle
sıkıştırlıdığı sandviç sargısı uygulanabilir.
Diversiyon
:
Çocuklarda foley sonda kullanımı sonucunda trigon irritasyonuna bağlı
mesane spazmları ortaya çıkabilir. Bu yüzden penis ucuna stent şeklinde 6-8 F
sonda kullanılması ve bunun 5/0 yuvarlak iğneli prolen ile glansa tespit
edilerek 7-14 gün süreyle tutulması uygundur.
İzlem :
Postoperatif 3
ve 6 haftalık kontrollerden sonra 3 ve 6 aylık kontroller yapılması, idrar
akımının gözlenmesi, üretra dilatatörleriyle kontroller, ve üroflowmetre
gereklidir.
Onarım Yaşı :
Bu ameliyatın travmatize edici etkilerini
azaltmak için çocuk 6-18 aylık iken ameliyatın yapılması uygundur. Daha önceleri
penis büyüklüğü göz önüne alınarak hastalar 2-5 yaş arası ameliyat edilirken,
günümüzde 3-9 ay arasında ameliyatı yapan merkezler söz
konusudur.
Testosteron Uygulaması :
3 hafta süreyle haftada bir kez
25-50 mg testosteron propionat injeksiyonu ile penis büyütülebilir. Fakat bu
uygulamanın ameliyatı kolaylaştıran bir yanı olmadığı gibi ileride prostat
dokusunun olgunlaşmasında olumsuz etkileri ortaya
çıkabilir.
KOMPLİKASYONLAR
• Kanama/Hematom
• İnfeksiyon
• Flep
Nekrozu
• Glanuloplastinin Bozulması :
Genellikle üriner diversiyon amaçlı
kullanılan sondanın gereğinden uzun süreli tutulmasına bağlı olarak glans
ventralindeki dikişleri açmasına bağlıdır.
• Meatal Stenoz :
Yeterli
sürede stent kullanımı, sıcak su oturma banyosu ve antibiyotikli pomadlar ile bu
komplikasyonun önüne geçilebilir. Postoperatif erken dönemde üretra
dilatatörleri ile meatus açıklığı konrol edilmelidir. Meatoplasti
gerekebilir.
• Üretrokütanöz Fistül :
Üretrakütanöz fistül en sık
rastlanılan geç komplikasyondur. Tüm tek seanslı hipospadias onarımlarında
%10-15 oranında fistül oranı vardır. Distal obstruksiyon genellikle fistüle yol
açar. Fistülün cerrahi tedavisinde komşu cilt fleplerinin geniş mobilizasyonu,
üretranın 7/0 vikril ile inverte şekilde kapanması, en az iki tabakalı kapama,
fibrinli doku yapıştırıcıları ile destekleme, ve üriner diversiyon kullanılması
gereklidir.
• Striktür :
Hipospadias onarımı sonrası striktür genellikle
ameliyattaki teknik yetersizliğe bağlıdır. Özellikle neoüretra ile nativ
üretranın uçuca anastomoz hattında ortaya çıkar. Oluşturulan neoüretranın çapı
dar hazırlanabilir veya hazırlanan fleplerin vaskülerizasyonu iyi olmaz.
Özellikle Mathieu onarımında kullanılan perimeatal fleplerin vaskülerizasyon
bozukluğuna bağlı olarak kronik balanitis xerotica obliterans ve bunun sonucunda
şiddetli meatal/üretral striktürler görülebilir.
• Üretrosel (Divertikül)
:
Oluşturulan neoüretra çok genişse veya meatal stenoz varsa üretranın
füsiform dilatasyonları ortaya çıkabilir. Üretra divertiküllerinin longitüdinal
olarak düzeltilmesi gereklidir. Üriner infeksiyona yol açabilir.
Seri
Başarısız Ameliyatlar (Hypospadias Cripples) Multipl başarısız ameliyatlara
verilen bir isimdir. Bu tip bir terim hasta psikolojisi açısından asla
kullanılmamalıdır. En tecrübeli ellerde bile her türlü komplikasyon ortaya
çıkabilir. Bu olgularda genellikle hasarlı üretra çıkarılarak yerine mesane veya
ağız mukozasında, veya deriden serbest greftle neoüretra oluşturulur.
• 8526 defa okundu
• Sayfayı yazdır
• Sayfayı arkadaşına gönder
Bağlantılı Yazılar
|
|
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap
Sayfayı Yazdır
Arkadaşına Gönder
Reklam Ver