Mide ülseri ülseri peptik ülser duodenum
PEPTİK ÜLSER Özefagus, mide, duedonum, jejenum (gastrojejunostomi sonrası)
ve Meckel divertikülünde ortaya çıkabilir. En sık 20-60 yaş arasında
görülür. Erkeklerde 2-3 misli daha sık görülür. Duodenal ülserler,
mide ülserlerine göre daha sık görülürler. Gastrik asit salgısının
azaltılması tüm ülserlerde iyileşmeye yolaçar.
Duodenal ülserlerde hastaların
çoğunda asit salgısı normalden fazla iken, gastrik ülserlerde normal ya da
normalden azdır. Duodenal ülser patofizyolojisinde hiperasidite, gastrik ülser
patefizyolojisinde ise mukozal savunma faktörlerinin bozulması ön
plandadır.
Duodenal Ülser:
Birçok faktör duodenal ülser gelişimine yol
açar. Bu faktörler, hiperasidite, peptik aktivite, artmış mide boşalma hızı,
bozulmuş mukozal savunma, PGler ve H. pilori
varlığıdır.
Patofizyoloji:
Hiperasidite: Duodenal ülserli hastalarda
çoğunlukla bazal ve maksimal asit salgısında artış olduğu saptanmıştır. Mide
pHsı normal kişilere göre düşüktür, bu düşüklük hem gece hem de gündüz devam
eder.
Midenin asit sekresyonu:
Korpus ve fundusta bulunan parietal
hücreler tarafından olur. Asit sekresyonu stimülasyonu 3 safhada olur.
1.
Psişik faz (cephalik faz-vagal stimülasyon):
Gıda ve besin maddesini görmek,
koklama, düşünmek ve hipoglisemi, vagal yolla asit salınımına neden olur. Vagus
parietal hücreleri ve mide peristaltizmini stimüle eder.
Midede
parasempatik sistem, sempatiklerden çok daha önemlidir. Vaguslar kesilince
midede hareket durur ve boşalma gecikir. Midenin asıl boşalmasını antral ve
pilorik bölge kasılmaları temin eder. Bunu sağlayan, vagusun mideye giden son üç
dalıdır. Bunlar motor fibrileridir.
2. Gastrik faz:
Mide dolunca
antral bölge de gerilir ve burada bulunan G- hücreleri uyarılırlar. G- hücreleri
uyarımı ile gastrin salınır ve kan dolaşımı ile midenin üst 1/3üne taşınır.
Burada bulunan parietal hücreler, gastrin uyarımı ile HCl asit
salgılar
3. İntestinal faz:
Özellikle geceleri olan HCl asit
sekresyonundan sorumludur. Asit sekresyonundaki payı yaklaşık % 5tir.
Barsaklardan salınan bazı hormonlar asit sekresyonunun uyarırken bazı hormonlar
bunu baskılar.
Normalde DÜde
Vagal faz % 40-50 %
85
Antral faz % 50-55 % 11 etkiye
sahiptir.
Intestinal faz % 5 % 2.5
Mide PHsının özellikle
gece düşük olması ülser oluşumunda çok önemli rol oynamaktadır. Çünkü en iyi
ülser tedavisi, intragastrik asiditenin gece baskılandığı durumlarda elde
edilmektedir.
Peptik Aktivite:
Normalde gastroduodenal mukoza pHnin
1e kadar düşmesine dayanıklıdır. Fakat ortama pepsin de girdiğinde mukozal
zedelenme başlamaktadır. Insanda 7 tip pepsin bulunmaktadır. Ülser oluşumunda
pepsin tipleri ile kesin bir korelasyon gösterilememiştir.
Artmış Mide
Boşalma Hızı:
Duodenal ülserlilerde, mide boşalması normale göre
hızlanmıştır. Bu hızlanma özellikle katı gıdalarda belirgindir. Boşalma hızının
artması, fazla miktarda ve tamponlanmamış asitin duodenuma geçmesine ve ülser
oluşumuna yol açtığı bilinmektedir.
Bozulmuş Mukozal Savunma:
Normalde
duodenuma gelen bikarbonat salgısı, mideden gelen asidi nötralize etmeye yetecek
güçtedir. Çoğu duodenal ülserli hastada, asit salgısı, duodenumun nötralizasyon
gücünün üstüne çıkmaktadır.
Prostoglandinler:
PGler, gastrointestinal
mukozanın bütünlüğünün sağlanmasında görev alırlar. Bu iki şekilde
gerçekleşir:
1- Mide asit salgısının inhibisyonu: PGler, adenil
siklazı inhibe ederek parietal hücrelerden asit salınımını
azaltırlar.
2- Mukozal korunmanın sağlanması: Yüzey epitel
hücrelerinden bikarbonat salgılanmasını uyararak, müküs sentezi ve mukozal kan
akımını arttırarak mukozal korumayı sağlarlar.
H. pilori:
Gr (-),
mikroaerofilik, hareketli ve eğri yapılı bir basildir. Üreaz enzimi üreyi
parçalayarak amonyum ve CO2 çıkmasına neden olur. Amonyumun da mide mukozasında
harabiyet yapıcı gücü vardır. Amonyum iyonu diğer taraftan pHyı yükselterek
mikroorganizmanın kendini asit etkisinden korumasını sağlar. Ayrıca gastrik
müküsü parçalayan proteolitik enzimleri de vardır.
H. Pilori, gastrit,
peptik ülser ve ülser dışında dispepsi ve mide kanseri gelişiminde de rol
oynamaktadır. En sık mide antrum bölgesinde yerleşir. Normal popülasyonda mide
mukozası incelendiğinde H. Pilori % 0-24 arasında görülürken gastritte bu oran %
80, gastrik ülserde % 75, duodenal ülserde % 90a kadar
çıkmaktadır.
Tanı:
En önemli semptom epigastrik ağrıdır. Ağrı
genellikle açlık halinde ortaya çıkar. Acılı, yağlı, kızartmalı yiyeceklerle
artar ve genellikle antiasit kullanımı ile hafifler.
Ağrının
değerlendirilmesinde en objektif kriter, hastayı gece uykusundan uyandırmasıdır.
Ağrının sırta doğru yayılması pankreasa penetrasyon olduğunu
düşündürür.
Ağrıdan sonra en sık görülen semptom kanamadır. Kanama
genellikle duodenumun arka yüzünde yerleşen ülserlerin gastroduodenal arter veya
dallarına peretrasyonu sonucu gelişir. Kanama riski % 15-86 oranında
değişmektedir.
Hastaların % 5-10unda perforasyon gelişir. Akut karın
bulguları ortaya çıkar. Perforasyon genellikle ön yüze yerleşen ülserlerde
görülür. % 10 hastada pilor stenozu ve obstrüksiyon gelişir.
Radyolojik
Bulgular:
% 75 hastada Balu mide duodenum grafisi tanı koydurucudur. En
önemli bulgu Ba takıntısıdır. % 95 oranında ülser nişi bulbusta
görülür.
Endoskopi:
Balu grafiye göre daha duyarlıdır. Biyopsi alma
şansı da vardır. Ayrıca kanama varlığında tedavi şansı da verir.
Asid
çalışması:
Normal Duodenal Ülser Z E Send.
Gece salgısı
mEq <20 >20 >100
BAO
mEq/saat 1.5-2.5 3-5.5 >15
MAO
mEq/saat 20-30 30-40
Tedavi:
Halen duodenal ülserin tedavisi
komplikasyon olmadığı ve intraktibilite olmadığı sürece
medikaldir.
Medikal Tedavi:
Tedavinin amacı, gastrik asidin
nötralizasyonu, gastrik pHnın arttırılarak ülserin iyileşmesinin sağlanmasıdır.
Bu arada ülserojenik faktörler de ortadan kaldırılmalıdır. Özellikle sigara ve
alkol kullanımı önlenmeli, kortikosteroid, salisilat ve rezerpin gibi ilaçlar
kesilmeli, kahve ve çay alımı kısıtlanmalıdır.
Gastrik asidin
tamponlanması için de sık yemek yenmesi önerilmelidir. Duodenal ülser
tedavisinde kullanılan ilaçlar, gastrik asidin nötralizasyonu, asit salgısının
inhibisyonu ve müküs gibi koruyucu faktörleri uyararak ülserin iyileşmesini
sağlamaktadır.
√ Gastrik asit nötralizasyonu
-
antiasitler
√ Gastrik asit inhibisyonu
- H2 reseptör
antagonistleri
- Proton pompa
blokerleri
- PG ler
√ Mukozal savunmanın
güçlendirilmesi
- sukralfat
- Kolloid
bizmut
- PG ler
Komplikasyonlar:
İntraktibilite,
kanama, obstrüksiyon, perforasyon.
Cerrahi Tedavi:
Duodenal ülserli
hastaların ancak % 20si cerrahiye ihtiyaç
duyar.
Endikasyonlar:
Tedaviye cevapsızlık ve komplikasyonların
gelişmiş olmasıdır. Cerrahi tedavide amaç, gastrik asit salgısını inhibe ederek
ülserin iyileşmesini sağlamaktır.
√ Uygulanan cerrahi yöntemler:
1.
Subtotal gastrektomi:
Midenin en az % 70inin çıkartılmasıdır. Bu
operasyondan sonra postgastrektomi sendromları çok sık görülür.
2.
Vagotomi:
Cerrahi tedavinin temelini teşkil eder. DÜde % 80 asit salgısı
vagus yoluyla olduğundan, bu stimülatör etki ortadan kalkınca kür olur. Yalnız
midenin motor innervasyonu da ortadan kalkacağından boşalmayı kolaylaştıran
ameliyatlar da ilave edilir.
A. Trunkal vagotomi + Drenaj ameliyatı
(mutlaka gerekir.) Boşaltma ameliyatları,
- Piloroplasti: Pilor boyunca
kesilip enine dikilirse çapı genişler. Heineke-Mikulicz, Finney, Jabulay ve Jodd
ameliyatları gibi değişik tipleri mevcuttur.
- Gastro-duodenostomi
(Billroth I)
- Gastro-Jejunostomi (Billroth II)
B.
Selektif vagotomi + Drenaj ameliyatı:
Burada vagotomi daha
distalden olup, hepatik ve çölyak dalların distalinden kesilir.
C.
Proksimal gastrik vagotomi: Sadece korpusa giden vagus lifleri kesilir. Burada
esas amaç motiliteyi kaybetmemektir. Oldukça yaygın kullanılır. Boşaltma
ameliyatına gerek yoktur. Hepatik dal, çölyak dal ve distal mideye giden onüç
dal (kaz ayağı) korunur.
D. Trunkal vagotomi + antrektomi veya
hemigastrektomi: Burada pilor çıktığından boşaltma ameliyatına gerek
yoktur.
A. B ve C şıkları arasında pek fark yoktur. Mortalite % 0.5-1,
Rekürrens % 10 ve komplikasyonlar % 1.5-5 oranında görülür. Dde ise, rekürrens
% 2 olup mortalide de % 2dir. Ayrıca post-gastrektomi sendromu
ortaya
çıkması ihtimali de vardır (% 25).
• 15896 defa okundu
• Sayfayı yazdır
• Sayfayı arkadaşına gönder
Bağlantılı Yazılar
|
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap
Sayfayı Yazdır
Arkadaşına Gönder
Reklam Ver