Akut apandisit apandektomi
Akut apandisit: Appendiks vermiformisin akut enfeksiyonudur. Kronik formu
yoktur. Appendiks vermiformis, rudimenter bir organdır. Hiçbir fonksiyonu
yoktur. Fakat çok eski insanlarda, sellülozu sindiren bir enzim salgıladığı
düşünülmektedir. GİSte lenfoid sistemin (GALT-gut associated lymphoid tissue)
bir parçasıdır, fakat appendektomi vücutta hiçbir kayba yol açmamaktadır.
apandisit, yüzlerce yıl önce Mc.
Burney tarafından tanımlanmıştır ve bugüne
kadar bu tanımda hiç bir değişiklik olmamıştır.
Anatomi:
Appendix
vermiformis, yenidoğanda çekumun bir uzantısı şeklindedir ve vertikal çıkıp
aşağı doğru uzanır. Zamanla çekumun büyümesi ve sakküler değişim göstermesiyle
appendix vermiformis de medial ve internal rotasyona uğrar. Çekumla birleşme
yeri (tabanı) değişmez, ama serbest ucu değişik lokalizasyonlar gösterebilir ve
bu serbest ucun lokalizasyonuna göre de değişik klinik tablolar ortaya çıkar.
Çünkü, akut apandisitte iltihabi olay a. vermiformisin lokalizasyonuna göre
etrafındaki peritona geçer ve ağrı lokalizasyonu da buna bağlı olarak
değişir.
Serbest uç pelvis içine doğru, iliak krest boyunca, sakrum
promontoriumuna doğru, ileum altında, çekum arkasında veya çekuma lateral olmak
üzere 6 ayrı lokalizasyon gösterir ve bu 6 ayrı lokalizasyona göre de değişik
ağrı lokalizasyonuna neden olup, klinik tanıda bazı problemlere yol
açabilir.
√ İnsidans:
Akut apandisit sık görülen bir cerrahi
hastalıktır. Özellikle 18-30 yaş arasında sık görülür. Hastaların ancak % 5-10u
60 yaşın üzerindedir. Çocuklarda ise, özellikle 6-10 yaş arasında sık görülür ve
2 yaşın altında pek görülmez. (Tüm akut apandisitlerin % 2si, 2 yaşın altında
görülür.)
Akut apandisitlerin % 7si, çocukluk çağlarında; % 80-85i ise,
20-30 yaş arasındadır.
Puberte öncesi kadın/erkek oranı 1/1 iken, 15-23
yaşları arasında ½; 25 yaştan sonra ise, yine 1/1dir.
√ Etyoloji:
1.
Obstrüksiyon (% 90): Appendix vermiformis zaten dar bir organdır. En ufak bir
partikül, lümenin tıkanmasına yol açabilir.
a. Fekalitler (sertleşmiş,
kristalleşmiş gaytalar) en sık nedendir.
b.Lenfoid hipertrofi (özellikle
15-25 yaş arasında herhangi bir enfektif hastalık, aşırı lenfoid hiperplaziye
neden olabilir.)
c. Yabancı cisim (çekirdekler, kemik parçaları, baryum...
vb.)
d. Parazitler (özellikle askaris)
2. Diğer sebepler (% 10):
a.
Jeneralize enfeksiyonlar (özellikle solunum yolu enfeksiyonları)
b. Fibröz
(özellikle yaşlılardaki akut apandisitten sorumludur). Buradaki apandisit
nedeni, dolaşım (sirkülatuar) bozukluğudur.
Ayrıca eğer yenidoğanda bir akut
apandisit görülürse, kistik fibröz, aganglionik megakolon ve neonatal nekrotizan
enterokolit düşünülmelidir.
√ Patogenez:
Normal lümen hacmi 0,1
ml.dir. Lümen içine dökülen mukoza ve sekresyonlar çekuma geçip atılırlar.
Obstrüksiyon sözkonusu olduğundan, bu maddelerin atılmamasına bağlı olarak lümen
dolar. Lümen hacmi 0,5 mlye ulaştığında lümen içi basınç 60 cm. H2Oya ulaşır.
Bu basınç önce venöz dolaşımı bozar ve staza yol açar. Staz nedeniyle ödem ve
basınç daha da artar ve nihayetinde arteriyel dolaşım da bozularak iskemi ve
nekroz ortaya çıkar.
Erken safhada sadece ödem vardır. Ama zamanla staz
nedeniyle lümen içindeki flora da çoğalır ve olaya bir de enfeksiyon ilave olur.
Appendix vermiformisteki dolaşım bozukluğu nedeniyle prolifere olan bakteriler,
bu duvarı rahatlıkla aşıp serozaya ulaşırlar.
√ Akut apandisitin 2 fazı
vardır:
1. Viseral faz: Olay, appendix vermiformistedir. Çevre dokular ve
seroza henüz iştirak etmemiştir. Bu fazda klinikte umbilikus etrafında künt bir
ağrı vardır. Ağrı iyi lokalize edilemez. Visseral ağrıdır.
2. Somatik
faz: Enfeksiyon artık appendix vermiformisi aşmıştır. Seröz ve çevre dokular da
enfekte olmuştur. Özellikle parietal peritonun da enfeksiyonu ile iyi lokalize
edilebilen ve keskin olan ağrı ortaya çıkar. Ağrı çoğunlukla Mc Burney (iliak
fossa) noktasındadır. Fakat, appendix vermiformisin lokalizasyonuna göre ağrı
yeri de değişiklikler gösterir.
√ Klinik:
A. Semptomlar:
1. Karın
ağrısı: Visseral fazda ağrı künttür ve umbilikus etrafındadır. Fakat ortalama
4-6 saat (1-12 saat) sonra ağır lokalize olur ve şiddetlenir. Bu, somatik faz
başlangıcını gösterir. Ağrı sağ alt kadrana lokalize olur.
2. Anoreksi
(Iştahsızlık): Hastaların % 90-95inde vardır, ama pek dikkat çekmez. Ağrıdan
önce ortaya çıkar.
3. Bulantı, kusma: Hastaların % 75inde vardır. Kusmalar
şiddetli değildir. (şiddetli kusma varsa, başka nedenler düşünülür.) Kusmalar
ağrılardan sonra ortaya çıkar. Eğer önce kusma, sonra ağrı olmuşsa, genellikle
bu akut apandisit değildir.
Kusma nedeni, periton irritasyonudur. Mide
kontentini içerir.
B. Bulgular:
1. Orta derecede ateş vardır. Ama ateş 38 Cnin üzerine
çıkmaz. Eğer 39 Cden çok ateş varsa, bir komplikasyon ortaya çıkmış
demektir.
2. Hafif taşikardi vardır, ama 120-140/dakikada bir taşikardi
varsa, yine bir komplikasyon var demektir.
3. Mekanik uyarım ya da hareketle
artan ağrı vardır.
4. Kütanöz hiperestezi
5. Sağ alt kadranda hassasiyet
(appendix vermiformisin lokalizasyonuna göre bu hassasiyet lokalizasyonu da
değişiklik gösterir. Çekum arkasından ise, lumbar bölgede; pelvis içinde ise,
suprapubik bölgede hassasiyet olur.)
6. Direkt ve indirekt rebound,
hassasiyet
7. Volunter (visseral fazda) veya involunter (somatik fazda) adele
direnci vardır.
8. Rousing belirtisi: Inen kolondaki gaz yukarı doğru elle
karın üzerinden itilince, sağ alt kadranda ağrı ortaya çıkar.
9. Obturatuar
bulgusu: Nadiren yapılır. Obturatuar bulgusu, appendix vermiformisin pelvise
yönelik olanlarında görülür. Sağ uyluğa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırılır.
Ağrı varsa pozitiftir.
10. Psoas bulgusu: Nadiren yapılır. Psoas belirtisi
ise retro-çekal yerleşimli appendix vermiformiste pozitiftir. Bunun için hasta
sol yanına yatar ve sağ uyluk arkaya çekilir. Psoas kası gerilir ve üzerindeki
appendix vermiformisi uyarıp ağrıya neden olur.
11. Rektal muayene: Mutlaka
yapılmalıdır.
Kuldesakla komşu a. vermiformis varsa, rektal tuşede ağrı ya da
kitle tespit edilir.
√ Tanı:
Tanı için iyi bir hikaye ve fizik muayene
şarttır. Laboratuar bulgularının tanıda pek yararı olmaz ama rutin yapılması
gereken bazı tetkikler vardır. Bunlar:
1. Tam Kan Sayımı: Özellikle BK
önemlidir. apandisitte 10,000-18,000/mm3 arasında olur. Eğer 18,000in üzerinde
ise, komplikasyonlar düşünülür.
2. Ürinalizis: Genellikle normaldir, ama
eğer pelvise yönelik a. vermiformis varsa, idrarda BK ya da KK görülebilir.
Fakat ürinalizis temel olarak idrar yolu hastalıklarını ekarte etmek amacıyla
yapılır.
3. Radyoloji: Akut apandisit için spesifik bir bulgusu yoktur,
ama ayırıcı tanı için başvurulur (ülser perforasyonu, safra taşları
vb.).
Ayrıca, akciğer grafisi de şarttır. Bu hem preoperatif evalüasyon hem
de bazal pnömoni ayırıcı tanısı içindir.
U/S ve IVP, ancak gerektiği özel
durumlarda başvurulan özel tetkiklerdir.
√ Komplikasyonlar:
1.
Perforasyon: Çocuklarda ve ileri yaşlarda sıktır. Çocukta immün mekanizma
zayıftır; hastalık hızlı seyreder, birdenbire delinebilir. Çocuklarda appendixe
yapışan omentum, henüz gelişmemiştir. Kısa ve yağsızdır. Appendixi sınırlayamaz.
Yetişkinlerde plastron (omentum, çevre dokular, bağlar, parietal periton) gelip
appediksi sınırlar ve perforasyonu önler. Bu mekanizma, çocukta
yetersizdir.
2. Jeneralize peritonit: Adinamik ileus ve yapışmaya bağlı
mekanik obsrüktif ileus.
3. Abse formasyonu: Plaston formasyonu, bazen akut
apandisit perforasyonu ve ilerlemesini önler; fakat, burada abse teşekkül
edebilir. Fakat ileride bu abse rüptüre olursa, klinik çok daha ağır
seyreder.
4. Pyeloflebit: Portal venlerin tromboflebitidir. Bunun sonucu
karaciğerde milier abseler görülebilir. Bu durum öldürücüdür.
Çoğu
erişkinde plastron, appendix vermiformisi mükemmel örter ve spontan rezolüsyon
olur. Fakat bazen de olay yatışır ama, sonra periappendiküler abse oluşur.
Komplikasyonsuz plastronlar, gözlem altında tutulurlar. Gözlem altında
tutulurken de antibiyotik ve IV sıvı verilir. Sonra oral besleme yapılır.
Plastron iyileşince 1.5-2 ay sonra elektif appendektomi yapılır. Çünkü,
tekrarlama şansı yüsektir. Diğerlerinde tek ve kesin tedavi, acil
cerrahidir.
√ Komplikasyonların tanısı:
Hastanın genel durumu kötüdür.
Ateş (39 Cnin üzerinde), taşikardi, lökositoz (18,000in üzerinde), septik şok
ve şiddetli ağrı vardır. Ayırıcı tanı yapılamazsa, öncelikle akut apandisit
ihtimali nedeniyle opere edilmelidir.
√ Tedavi: Acil
appendektomidir.
√ Gebelikte Akut Apandisit: 1/2000 oranında görülür.
Lokalizasyonda değişiklikler olur.
• 5903 defa okundu
• Sayfayı yazdır
• Sayfayı arkadaşına gönder
Bağlantılı Yazılar
|
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap
Sayfayı Yazdır
Arkadaşına Gönder
Reklam Ver