Hemoroidler internal eksternal hemoroid

hemoroidler . Üst anal kanalda vasküler dokulardan zengin, elastik lifler içeren yastıkçıklar vardır. Defekasyonda, ıkınma ile bu damarlı yapılar şişer ve anal kanal epitelinin travmaya uğramasını önlerler. Bu damarlı yapılar üç tane olup, saatin 3, 7 ve 11 hizasındadır. Yastık görevi yaparlar.

Patogenez:
Yastıkçıklara travma en önemli mekanizmadır. En önemli etkenler: Sert gaita, uzun süreli ıkınma, artmış abdominal basınç ve pelvik tabanın desteğinin yetersiz olmasıdır. Az posalı ve sert kıvamlı yiyecekler sonucu konstipasyon ve sert kıvamlı gayta oluşur. Bunu atabilmek için hastanın her defasında şiddetli ıkınması gerekir. Bu da vasküler yapıların aşırı dolmasına neden olur.

Sert kıvamdaki gayta pasaj sırasında mukozayı travmatize eder. Lamina propriada kanama olur ve bu parlak kırmızı renkte, gaita üzerinde görülebilir. Ayrıca bölgede hematomlar da meydana gelir. Bu durum sürekli olarak tekrarlarsa, anal yastık ve vasküler yapılar hasara uğrar. Anal kanaldan prolabe olur.

Başlangıçta bu prolapsus kendiliğinden redükte olabilirken, zamanla irredüktabl olur ve hastanın bunu parmakları ile yerine yerleştirmesi gerekir. Stromayı oluşturan destek doku genişleyip uzar ve prolabe olan kısım devamlı kanar. Konstrükte sfinkterin dışına çıkan bu kısım strangüle olur. Damarlarda trombus gelişir ve ağrı ortaya çıkar.

Tip 1. Sadece kanama yapar
Tip 2. Kanama, sarkma, spontan redükte olur
Tip 3. Kanama, sarkma, manüel redükte olur
Tip 4. Kanama, prolabe ve inkarsere, redükte olmaz. Kesin cerrahi endikasyondur.

İnferior rektal venlerin dilatasyonu sonucu ekstermal hemoroidler oluşur. Uzun süreli dilatasyon ve tekrarlayan tromboza bağlı büyürler. Tromboze olunca meydana gelen ağrı ile farkına varılır. Eksternal hemoroidler pektinat çizginin altında olurlar ve anoderm ile örtülüdürler.

İnternal hemoroidler pektinate çizginin üzerinde ve mukoza ile örtülü, zengin damarsal yapılardır. En önemli semtomu dışkılamayı takiben görülen kanamadır. Venöz dolaşım bozulunca ödem, arteriyel dolaşım bozulunca da gangren oluşur ve internal hemoroidi olan hasta ağrıdan şikayetçi olabilir. Perianal bölgede ıslaklık, irritasyon ve örtücü epitelde laserasyon olur.

Mikst hemoroidler, bu iki tipin bir arada bulunmasına denir. Prolabe hemoroid, genellikle internal tipte görülür.

Klinik:
Eksternal hemoroidler genellikle asemptomatiktirler. Perianal irritasyon görülebilir. Hastayı doktora götüren ilk bulgu, sıklıkla ağrıdır ve hemoroidin tromboze olması sonucu ortaya çıkar.
İnternal hemoroidlerde ise, sıklıkla defekasyonu takiben görülen ağrısız ve parlak kırmızı renkte kanama vardır. Eğer prolabe olursa, anal bölgede ıslaklık hissi yapar. Vaka kronikleştikçe enflamasyon ve trombus nedeniyle ağrı ortaya çıkar. Rektal dolgunluk hissi, mukuslu akıntı yaparlar.
Anemi, süpürasyon, ülserasyon ve strangülasyon, diğer olası bulgulardır.

Tedavi:
1. Konservatif Tedavi: Hastaya posalı yiyecekler, laksatifler ve sıcak oturma banyoları önerilir. Acılı, baharatlı yiyecekler vazodilatasyon yaptığından diyetten çıkarılır.
2. Elastik ligasyon
3. Fotokoagülasyon
4. Skleroz
5. Kriyocerrahi ve koterleme
6. Eksizyonel hemoroidektomi: 3. ve 4. derece internal hemoroidler için
7. Trombektomi ve eksizyon Tromboze hemoroidlerde trombus çıkartılabilir, ama tekrarlama riski yüksek olduğundan GAA ve LAA hemoroidektomi yapılması tercih edilir. Pleksuslar tam çıkartılırsa, rekürrens olmaz.

Hemoroidlerde operatif tedavi endikasyonları şunlardır:
1. Internal hemorrhoid prolapsusu
2. Ağrı
3. Trombus ve kanama
4. Diğer anal malformasyonlarla birlikte görülen büyük hemoroidler