Böbrek nakli     Doktorlar     Meme Büyütme

Akut Skrotum Testis Torsiyonu Epididimiorsit

Her türlü sağlık sorunlarınız için bilgilerinizi bırakın. Biz sizi arayalım.

Ad-Soyad
:
E-mail
:
Telefon
:
Mesaj
:
Çocuk CerrahisiTarih: June 12, 2011 11:24 Yorum Yok

AKUT SKROTUM
ANATOMI : Dogumda testis boyutlari yaklasik olarak 1,5×1
cmdir. Dogumdan sonraki ilk 3 ayda normal hormonal cevaba bagli olarak 2×1,2
cmye ulasir. Testis boyutlari alti yasina kadar relatif olarak sabit kalir, çok
az bir boyut artisi vardir. Post pubertal dönemde testis uzunlugu 3-5 cm,
genisligi ve anteroposterior çapi 2-3 cmdir. Prepubertal çocuklarda ortalama
testis volümü 1-2 cm³ dür. Postpubertal dönemde ise 30 cm³ün
üzerindedir. 3-6 mm kalinliginda olan skrotum duvari deri, dartos kasi,
eksternal spermatik fasiya, kremasterik fasiya ve kas ile internal spermatik
fasiyadan olusur.

Skrotal duvarin altinda 2 tabakadan olusan tunika
vajinalis tabakasi vardir.
1-Dis parietal tabaka
2-Iç visseral
tabaka

Bu iki tabaka arasinda 1-2 ml sivi vardir. Testisi örten iç
visseral tabaka anterior kisimda tunika albugineaya yapisir.

Epididimis
testisin posterolateral yüzünde uzanan tortuöz yapilardan olusur. Üç parçadan
olusur.
1-Testisin üst polü üzerindeki trianguler bas
2-Testisin
posterior kisminda uzanan gövde
3-Kuyruk.

Epididimisin bas kismindaki
eferent duktuslar gövde ve kuyruk kisminda tek bir duktus haline gelirler. Bu
kanal spermatik kord içinde vas deferens olarak devam eder. Spermatik kord
testiküler,deferensial, kremasterik arterleri, pleksus panpiniformisi, sinirler,
lenfatikler ve vas deferensi içerir.

Testisin üst siniri çevresinde üç
major apendiks vardir.
1-Apendiks testis
Testisin üst polünde yeralir ve
müllerian kanal artigidir.
2-Apendiks epididimis
Mezonefron
kalintisidir.
3-Vas aberans
Mezonefrik kalintidir.

Testisin
kanlanmasi esas olarak abdominal aortadan ayrilan testiküler arter yoluyladir.
Deferensial arter veziküler arterden ayrilir. Kremasterik arterde inferior
epigastrik arterden ayrilir ve epididimis, vas deferens ve peritestiküler dokuyu
beslerler. Skrotal duvar pudental arterin dallari ile beslenir. Venöz drenaji
testiküler venleri olusturan panpiniform pleksus yoluyladir. Sag testis veni
inferior vena kavaya, sol testis veni sol renal ven içine drene
olur.

AKUT SKROTUM SEBEPLERI : Çocuklarda akut skrotal sislik ve agri
birçok hastalikta görülür. Bunlar :
01-Testis torsiyonu
02-Apendiks
testis torsiyonu
03-Apendiks epididimis torsiyonu
04-Epididimiorsit

05-Idiopatik skrotal ödem
06-Travma
07-Inkarsere herni
08-Akut
vaskülit
09-Tümör
10-Hidrosel
11-Varikosel
12-Patent procesus
vajinalis varliginda perfore apandisit, intraabdominal kanama ve periton
diyalizi yapilan hastalar.

Skrotumda ani agri ve sislikle basvuran her
erkek hastanin testis torsiyonu açisindan acil degerlendirilmesi gerekir. Akut
skrotuma yol açan birçok sebep olmasina ragmen testis torsiyonu acil cerrahi
müdahele açisindan en önemlisidir. Birçok hastada iyi bir anamnez ve fizik
muayene ile birlikte görüntüleme yöntemleri kullanilarak dogru tani koymak
mümkündür.

TESTIS TORSIYONU : Iki tip torsiyon tanimlanmistir.

1-Intravajinal torsiyon
2-Ekstravajinal torsiyon

1)Intravajinal
Torsiyon: Puberte öncesi çagda meydana gelir. Bu tip torsiyonda altta yatan
sebep bell clapper yani çan zili deformitesidir. Bu hastalarda testisin tunika
vajinalis ile olan iliskisinde bir defekt söz konusudur ve sonuçta testis tunika
vajinalis içerisinde serbestçe hareket eder. Torsiyon meydana geldiginde
spermatik kord tunika vajinalis içerisinde döner buna intravajinal torsiyon
denir. Bu anatomik defekt bilateral testis torsiyonu için predispozan bir
sebeptir. Testis torsiyonu olan hastada agri ve hassasiyet siklikla bulanti
ve kusma da eslik eder. Hasta geçmiste de benzer sikayetlerini anlatabilir. Eger
hastanin hikayesinde spontan iyilesen akut baslangiçli testiküler agri varsa ve
testis transvers pozisyonda ise o zaman intermittan testis torsiyonu
düsünülmelidir.

Testis torsiyonunda erken dönemde fizik muayenede skrotal
ödem, eritem ve yüksek seviyede tansvers pozisyonda testis saptanir. Palpasyonla
hassasiyet saptanir ve bazen testisin üzerinde spermatik kordun ve kan
damarlarinin bükülmesine bagli olarak dügüm palpe edilebilir. Kremaster refleksi
genellikle yoktur. Kremaster refleksinin varligi torsiyonun olmadigini
düsündürür ancak ekarte ettirmez. Tam idrar tetkikinde bir özellik saptanmaz.
Renkli doppler ultrasonografi ve sintigrafi ile normal testis ile torsiyone
testis arasindaki arteriyel kan akimi farki gösterilebilir. Testis torsiyonunda
kan akimi azalmis veya kaybolmustur.

Testis torsiyonu acil cerrahi
müdahele gerektirir. Çünkü 12 saati geçen torsiyonda testisin kurtarilma
ihtimali gittikçe azalir. Hayvan deneylerinde gösterilmistir ki arteriyel
oklüzyon iki saat içinde venöz oklüzyon 6-8 saat içerisinde testis nekrozu ile
sonuçlanir. 12 saatten daha az süreli agrisi olan bir hastada fizik muayene ve
hikaye testis torsiyonunu düsündürüyorsa görüntüleme yöntemlerinin yapilmasi
zaman kaybini arttiracagindan acil opere edilmelidir. Testis torsiyonlu akut
skrotumlu her üç hastadan birinde mevcuttur. Eger her hastaya skrotal
eksplorasyon yapilirsa üç hastadan ikisine gereksiz cerrahi müdahele yapilmis
olur.

Ameliyata karar verildiginde;
1-Etkilenen testisin detorsiyone
edilmesi,
2-Diger testisin gelecekte muhtemel torsiyonunu önlemek için
skrotum derisine fikse edilmesi gerekir.
3-Eger nekrotik bir testisle
karsilasilacak olursa orsiektomi yapilmalidir.

2)Ekstravajinal Torsiyon :
Bu tip torsiyon testisin skrotuma fiksasyonundan önce olusur ve testisin tunika
vajinalis ile olan iliskisi normaldir. Bell clapper deformitesi yoktur.
Yenidogan döneminde dogumdan önce veya sonra olusabilir. Bu tip torsiyonun
yenidogan döneminde görülmesinin sebebi yasamin ilk alti haftasinda skrotal
duvar ve tunika vajinalis arasindaki baglantinin gevsek olmasidir. Testis,
spermarik kord ve tunika vajinalis torsiyone olmustur. Yenidogan döneminde
asemptomatik sislik ile kendini gösterir. Skrotal eritem veya mavimsi renk
degisikligi siklikla vardir. Genellikle hassas olmayan bir kitle palpe
edilir.

Iki temel tedavi stratejisi vardir.
1-Operatif

2-Nonoperatif

Bazi cerrahlar testisin kurtarilma ihtimali azsa
nonoperatif yaklasimi tercih ederler. Bu görüse göre bu hastalarda bell clapper
deformitesi yoktur, kontralateral testis torsiyonu riski düsüktür ve yeni dogan
döneminde artmis anestezi riski olmasi nedeniyle rutin cerrahi tedavi
yapilmamalidir. Diger görüse göre torsiyone testisin diger testise de zarar
verecegi ve bilateral torsiyonun rapor edilmis olmasi sebebiyle cerrahi tedavi
gereklidir. Bunlara ilaveten neonatal dönemde torsiyonun tümör ve inkarsere
herniden ayrimi mümkün olmayabilir. Bu nedenle cerrahi eksplorasyon
yapilmalidir.

APENDIKS TESTIS VE APENDIKS EPIDIDIMIS TORSIYONU :
Apendiks testis bir müllerian kanal artigidir ve testisin superior kisminda
lokalizedir. Apendiks epi didimis ise epididimin bas tarafinda
lokalizedir ve wolf kanali artigidir. Her iki apendiks torsiyonunda meydana
gelen klinik tablo testis torsiyonuna benzerdir. Apendiks testis torsiyonu
herhangibir yas gurubunda görülebilir ancak ensik 7-12 yas arasinda görülür.
Agri testis torsiyonundaki gibi siddetli degildir. Agri ve sislik birkaç günde
yavas yavas gelisir. Bulanti kusma ates gibi semptomlar çok
nadirdir.

Fizik muayenede erken dönemde nisbeten normal veya hafif
eritemli hemiskrotum mevcuttur. Etkilenen taraftaki testis boyutu normal
testisten farkli degildi. Testisin üst polünde hassas küçük bir nodül palpe
edilebilir. Skrotum derisi üzerinde mavimsi renk degisikligi görülebilir buna
blue dot sign isareti denir. Skrotal sislik ve eritem giderek belirginlesir.
Tam idrar tetkikinde bir özellik saptanmaz. Sintigrafi ve renkli doppler
ultrasonografi ile etkilenen taraftaki testis kan akimi normal olarak saptanir.
Ultrasonografi ile apendiks genellikle görüntülenemez. Preadolesan dönemde atesi
olmayan testis kan akimi normal veya artmis olarak saptanan ve tam idrar tetkiki
normal bulunan hastalarda apendiks testis torsiyonu akla
gelmelidir.

Tedavide yatak istirahati, skrotal elevasyon, antienflamatuar
ve analjezik tedavi uygulanir. Tedavi ile enflamasyon ve ödem yaklasik bir
haftada geriler ancak muayene bulgulari tam olarak birkaç haftada
düzelir.

EPIDIDIMIT VE EPIDIDIMIORSIT : Epididimit epididimisin
enflamasyon veya enfeksiyonu olarak tanimlanir. Puberte öncesi erkeklerde nadir
olarak görülür. Epididimitli hastalarda agri ve enflamasyon sinsi
baslangiçlidir. Dizüri pollaküri gibi üriner semptomlar eslik eder. Fizik
muayenede skrotal ödem, isi artisi, eritem ve hassasiyet saptanir. Hastalarda
elevasyon ile agrida azalma olur. Buna prehns sign denir. Bununla birlikte
epididimit için spesifik bir bulgu degildir. Kremaster refleksi normaldir ancak
adolesanlarda bu refleks olmayabilir. Adolesan dönemdeki birçok vaka klamidya ve
neisseria gibi seksüel yolla bulasan hastaliklara sekonderdir. Daha küçük
çocuklarda epididimiorsit genellikle idiopatiktir, ancak bazi vakalarda
ürogenital anomaliler örnegin üretral obstrusiyon veya vas deferens veya
vezikula seminalise drene olan ektopik üreter mevcuttur.

Etken genellikle
E. Colidir ve hematojen yayilima bagli enfeksiyon nadirdir. Akut epididimitli
hastalarin %20sinde orsit de görülür. Epididimiorsit tanisinda
ultrasonografinin sensitivitesi yaklasi %80dir. Renkli doppler
ultrasonografinin sensitivitesi %100e yakindir. Epididimitli hastalarin %20,
orsitli hastalarin %40inda hiperemi tek bulgudur. Renkli doppler
ultrasonografide etkilenen tarafta normal tarafla karsilastirildiginda kan
akiminin arttigi saptanir. Testis ve epididim boyutlarinda artis, ekojenitesinde
azalma ve hidrosel mevcuttur. Primer orsit akut epididimite sekonder gelisen
orsitten daha az siklikda görülür. Genellikle viral orijinlidir ve en sik etken
kabakulak virüsüdür. Genellikle bilateral tutulum görülür.

Epididimiorsit
tedavisinde ampirik antibiyotik tedavisi, yatak istirahati, skrotal elevasyon,
antienflamatuar ve analjezik tedavi uygulanir. Apendiks torsiyonunda ödem ve
agri bir haftada düzelirken, epididimitte birkaç haftada normallesir.

SKROTAL TRAVMA : Skrotal travma ata biner pozisyonda veya direkt darbe
ile olur. Penetran yaralanmalar nadirdir. Travmatik epididimit genellikle
travmadan birkaç gün sonra olusur. Hikayede skrotal travmadan sonra kisa süren
bir agri, sonrasinda agrisiz bir dönem ve birkaç gün içinde yavas yavas gelisen
hassasiyet mevcuttur.

Fizik muayenede skrotal eritem ödem ve hassasiyet
mevcuttur. Tam idrar tetkiki normaldir. Tedavi epididimit tedavisine
benzer. Travma sonucu intratestiküler hematom veya tunika albuginea
laserasyonu olusabilir. Bunlar ultrasonografi ile saptanabilir. Eger tunika
albuginea intakt olarak saptanmissa carrahi müdaheleye gerek yoktur. Bununla
birlikte testis laserasyonuna ait kusku varsa skrotal eksplorasyon yapilmali,
hematom varsa drene edilmeli, laserasyon tamir edilmelidir. Hematosel yani
tunika vajinalis içerisinde kan bulunmasi ciddi bir testis travmasinin bulgusu
olabilir. Ultrasonografi ile hematosel ve hidrosel ayrimi
yapilabilir.

Testis ruptürü olmadigi sürece cerrahi tedavi gerekli
degildir, ancak cerrahi tedavi siklikla tercih edilir. Çünkü drenaj ile daha
cabuk iyilesme saglanir.

IDIOPATIK SKROTAL ÖDEM : Akut idiopatik skrotal ödemde önemli bir
hassasiyet olmaksizin ani baslangiçli skrotal ödem görülür. Genellikle hastalar
10 yasin altindadir ve siklikla 4-7 yas arasinda görülür. Skrotal içerik normal
olarak palpe edilir. Eritem olabilir ancak isi artisi yoktur. Tam idrar
tetkikinde özellik saptanmaz. Ultrasonografide testis ve epididim normaldir,
skrotal yumusak dokuda kalinlasma vardir. Renkli doppler ultrasonografide
skrotal deride kan akimi artisi saptanirken testis kan akimi normaldir. Yatak
istirahati ve skrotal elevasyon ile birkaçgün içinde ödem geriler. Akut
idiopatik skrotal ödemin sebebi bilinmemektedir. Ancak böcek isirmasi, allerjik
reaksiyon, selülit ve kontakt dermatit sonucu olusabilecegi öne
sürülnüstür.

HENOCH SCHÖNLEIN PURPURASI : Sistemik vaskülitle
karakterize bir sendromdur. Deri, gastrointestinal sistem, eklem ve böbrek
siklikla etkilenir, fakat testis ve skrotum tutulumu vakalarin %15-38inde
görülür. Akut skrotumun sebebi spermatik kord ve testisteki vaskülit tablosuna
baglidir. Siklikla testis torsiyonu ile karisir. Doppler ultrasonografi
torsiyondan ayirimda yardimci olur. Hastalar genellikle 10 yasindan küçüktür. Bu
hastaligin sebebi bilinmemektedir ve spesifik tedavisi yoktur.

INKARSERE
HERNI : Hernilerin çogu klinik olarak belirgindir. Hikayede daha önceden
intermittan olarak inguinal bölgede sislik olmasi inguinal herniyi düsündürür.
Bulanti ve kusma genellikle eslik eder. Öncelikle herninin redükte olup
olmadigina bakilmalidir. Fizik muayenede süpheli bulgulari olan veya skrotal
genisleme etyolojisi bilinmeyen hastalarda ultrasonografi tanida yardimci olur.
Ultrasonografide barsak anslarinin skrotum içinde görülmesiyle tani
konur.

HIDROSEL : Periton sivisinin patent procesus vajinalis
araciligi ile testis etrafinda tunika vajinalis içerisinde toplanmasidir.
Hidrosel genellikle yasamin ilk bir iki yilinda spontan iyilesir. Genellikle
agrisiz skrotal sislik mevcuttur. Bir yasindan sonra sebat eden hidroseller
opere edilir.

VARIKOSEL : Spermatik kord venlerinin anormal
genislemesine bagli olarak agrisiz skrotal sislik ile kendini gösterir siklikla
10-15 yas arasi görülür. Genellikle asemptomatiktir ve rutin fizik muayene
sirasinda saptanir. Sol testiste daha çok görülür. Varikoselin nedeni tam olarak
bilinmemekle birlikte ençok kabul gören teori spermatik venlerdeki yetmezlik
sonucu oladugudur. Bu da sol spermatik venin renal vene dik açili olarak drene
olmasindan kaynaklanmaktadir. Sag spermatik ven ise daha az bir açi ile vena
kavaya dökülür. Varikoselli çocuklarda skrotal deri degisiklikleri
yoktur.

Fizik muayenede testis ve epididimis normaldir. Variköz venler
palpe edilebilir. Hasta hem ayakta hemde supin pozisyonunda muayene edilmelidir.
Ayakta yapilan muayenede varikosel boyutunda arttis saptanir. Eger testis
torsiyonundan süphe ediliyorsa doppler ultrasonografi yapilmalidir.
Ultrasonografide normal testis kan akimi ile birlikte dilate kivrimli venler
saptanir.

FOURNIERS GANGRENI : Spontan gangren olarak da bilinir.
Primer olarak yenidogan döneminde görülen skrotumun nekrotizan enfeksiyonudur.
Penisin inferior yüzünde ve skrotumda eritem ve ödem ile birlikte prezente olur.
Etken ajanlar gaz olusturan aerob ve anaerob ajanlarin her ikisini birden içerir
patolojik olarak internal pudental arterin dallarinin obliteratif endarteriti ve
skrotal duvar ödemi vardir. Testisler ve spermetik kord testiküler arter
etkilenmediginden korunur. Ultrasonografide skrotal deri ve yumusak doku
kalinlasmasi, hipoekoik ve hiperekoik bölgeler, ödem ve gaz baloncuklari
görilür. Testis ve epididim normaldir.

PATENT PROCESSUS VAJINALIS
: Nadir olarak ventriküloperitoneal santli hastalarda, periton diyalizi
yapilan hastalarda, künt abdominal travmaya veya varfarin tedavisine sekonder
intraabdominal kanamali hastalarda ve akut apandisitli hastalarda patent
processus vajinalis varligina bagli olarak akut skrotum görülebilir.
Literatürlerde akut apandisitli 14 hasta akut skrotal semptomlarla basvurmus
bunlarin 7 tanesinde perfore apandisite sekonder skrotum ve processus vajinalis
içinde pürülan sivi saptanmistir.

Yorum Yap

(gerekli)

(gerekli)