Böbrek nakli     Doktorlar     Meme Büyütme

Çocuklarda Sivi Elektrolit Tedavisi TPN

Her türlü sağlık sorunlarınız için bilgilerinizi bırakın. Biz sizi arayalım.

Ad-Soyad
:
E-mail
:
Telefon
:
Mesaj
:
Çocuk CerrahisiTarih: June 12, 2011 11:24 Yorum Yok

Yenidogan cerrahi hastalarda standart yoktur, yenidoganin fizyolojisinin en
degismez özellikleri bile degisebilir. Kritik yenidogan ve infantlarin basarili
bir sekilde tedavisi için cerrahin esneklige ve bireysellestirmeye izin veren
bir tedavi sistemine hazir olmasi gerekir. Bu nedenle de neonatal fizyoloji,
patofizyoloji ve hastalarin verilerini degerlendirebilme açisindan yeterli
donanima sahip olmak gerekir. Bu dinamik sistem cerrah ile bebegin satranç
oynamalarina benzetilebilir. Vucut sivisi alanlari çocuklarda yas göre
degisiklik gösterir, bu nedenle eriskinden çok büyük farkliliklar arzeder. 12
haftalik bir fetusun total vücut agirliginin %91 ini su olusturmaktadir. Bu 32
haftalik fetusta %80, terminde bir yenidoganda %78 dir. Adultte ise %60 dir.
Ekstrasellüler sivi da gebeligin 20 haftasinda vücut agirliginin %60i iken,
terminde bir yenidoganda %45, eriskinde ise %20 sidir. Buna karsilik
intrasellüler sivi fötal maturasyon ile artar ve gebeligin 20. haftasinda %25
iken terminde yenidoganda %33, eriskinde ise %40 dir. Yenidoganin renal
fonksiyonlari da eriskinden farklidir. Glomeruler filtrasyon hizi (GFR)tüm
yenidoganlarda adultlerden daha yavastir. Termde bir yenidoganin GFR si
adultlerin %25′i kadar yani 21 ml/dk/1,73m2dir. Bu iki hafta içinde hizli bir
sekilde 60 ml/dk/1.73 m2 ye erisir ve 1,5-2 yasinda adult seviyesine
ulasir.

Yenidogan bebeklerin böbrek konsantrasyon kapasitesi de adult
böbregine göre çok düsüktür. Full-term bir infant sivi açigina cevap
olarak idrar osmolaritesini maksimum olarak sadece 500-600 mosm/kg’a kadar
çikarabilir. Eriskin ise bu durumda idrari 1200 mosm/kg veya daha fazla
konsantrasyona çikarabilir. Ayrica yenidoganlar adultlerden daha yüksek bir
serbest sivi klerensine sahiptirler ve sivi yüklenmesinden sonra 30-50 m Osm/kg
gibi çok dilüe idrar çikarabilir. Ayni durumda bir eriskin 70-100 mosm/kg’a
kadar idrari dilue edebilir. Insensible sivi kaybi da yenidogan bebek için çok
önemlidir. Özellikle prematür bebeklerde ciltalti yag dokusunun azligi ve vücut
agrligina göre yüzeyinin daha fazla olmasi nedeniyle bu kayip önem tasir. Ayrica
bebek fototerapi cihazinin altinda ve bir radyan isitici ile isitiliyorsa
insensible sivi kaybi çok artabilir. Bebeklerin sivi elektrolit tedavileri bu
bilgiler isiginda yapilmalidir.

Vucut suyu bir denge halindedir. Alinan
sivi kaybedileni karsilar. Vucuttan su kaybi su yollarla olur.
1.Insensible
sivi kaybi, cilt ve akcigerlerden olmaktadir. 2/3 ü ciltten 1/3ü akcigerlerden
olur. Yaklasik 1 ml/kg/saat miktarindadir.
2.Idrarla kayip 1-2 ml/kg/saat
tir.
3.Terleme ile kayip bir yenidoganda önemsizdir.
4.Diski ile kayip
günde 5 ml/kg kadardir.

Total vücut sivi miktarindaki % 1-2 lik azalma,
vücut sivi osmolaritesinde artma ve hafif hücresel dehidratasyon susamayi
saglar. Susama ADH salinimini artirir ve su tutulumu olur. Hücre disi sivi
hiperosmolar oldugunda optiko-hipofizeal çekirdekler yoluyla ADH salinimi ve
susama merkezi uyarilir. Hipoosmolor durumda ADH ve susama merkezi inhibe
edilir. Kardiyak atim ve hücre disi volumun azalmasi karotik veya aortik
baroreseptörler yoluyla bu merkezleri uyarir, artmasi ise inhibe eder.
Intratorasik kan volumunun azligina sekonder olarak sol atrium duvari ve büyük
pulmoner venlerde gerilimin azalmasi uyarici, artmasi inhibe edici etki yapar.
Ayrica endojen veya ekzojen kolinerjik ve B adrenerjik ajanlar uyarici etki
yaparlar.

Herhangibi bir anormal kaybi olmayan ve agizdan beslenmeyen
bir çocukta günlük sivi ihtiyaci su formülle hesaplanabilir.

Agirlik
Günlük sivi gereksinimi

0-10 kg 100 cc/kg
10-20 kg arasi 1000 cc + 50
cc/10 kg’in üzerindeki her kg için
20 kg üstü 1500 cc + 20 cc/20 kg’in
üzerindeki her kg için

Günlük elektrolit ihtiyaçlari da su
sekildedir.
Na+ : 3 mEq/kg/gün
K+ : 1-2 mEq/kg/gün
Cl- : 3 mEq/kg/gün


Vücuda giren sivi miktari normal kaybi karsilamiyor veya asiri kayip
varsa dehidratasyon olusur. Dehidratasyon ciddiyetine göre hafif, orta, agir
diye üçe ayrilabilir.
















HafifOrtaAgir
Agrilikta azalma%5%10%15
Kuru mükoz membran- +++
Azalmis deri turgoru-- ++
Ön fontanelde çökme-++
Göz kürelerinde çökme-++
Hiperpne-- ++
Ortostatik hipotansiyon-- ++
Artmis nabiz-++
Idrar volümüAzalmisOligüriOligüri / Anüri
Spesifik gravite1020>1030>1035
BUN-YüksekÇok yüksek
pH (arteriyel)7.40 – 7.307.30 – 7.00<7.1

Dehidratasyon ayrica Na kaybina göre de izotonik hipertonik ve hipotonik olarak siniflanabilir. Asagida bunlarin özellikleri görülmektedir.














IzotonikHipotonikHipertonik
Serum Na – mEq/L130 – 150< 130> 150
Deri rengiGriGriGri
GörüntüKuruIslakHamur gibi
TurgorAzalmisÇok Azalmisiyi
MukozalarKuruKuruParsümenlesmis
IsiSogukSogukSoguk
Göz kürelerinde çökme+++
Ön fontanelde çökme+++
Artmis nabiz+++++
Azalmis kan basinci++++++
Mental durumLetarjikKoma/Irritabilite/KonvKonv

Izotonik dehidratasyonlarda günlük idame sivi miktarina, defisit (kayip) ilave edilerek
verilmelidir. Izotonik dehidratasyonda ilave edilecek sivi ve elektrolit miktarlari kabaca su
sekildedir.







HafifOrtaAgir
Sivi50 cc/kg100 cc/kg150 cc/kg
Sodyum5 mEq/kg10 mEq/kg15 mEq/kg
Potasyum6 mEq/kg9 mEq/kg
Klor5 mEq/kg10 mEq/kg15 mEq/kg

Hipotonik dehidratasyonda ayrica fazladan kaybedilmis olan Na+’u da ilave etmek gerekir. Bu fazla Na+ kaybi su formülle
bulunabilir :
Na+ kaybi mEq= (Ulasilmak istenen Na+ – Ölçülen Serum Na+u) X
Vucut agirligi X Na+ dagilim volumu

Na+ dagilim volumu 0,6-0,7
dir, fakat bazilari bu deger için total vucut sivisi orani yerine
sadece
ekstrasellüler sivi oranini kullanmaktadir.

Günlük dogal sivi
gereksinimi 24 saatte esit olarak verilir. Hesaplanan defisitin ise en az yarisi
ilk 8 saatte geri kalani 16 saatte verilir. Ciddi dehidratasyonu olan çocuklarda
hiçbir hesap yapilmaksizin, plazma volümü replasmani için 20 ml/kg’a %5
Dekstrozlu %9 luk NaCl veya %5 Dextrozlu Ringer laktat solusyonu 20 dakika
içinde verilmelidir. Zayif terapotik cevap alinirsa 10-20 ml/kg sivi 20-30
dakika içinde bir kez daha verilir, bu sivida glukoz bulunmamalidir. Ciddi
dehidratasyonda verilen bu inisiyal sivi, günlük gereksinim ve defisit
miktarinin hesap edilmesinde göz önüne alinmaz. Iki kez verilen inisial siviya
ragmen zayif terapotik cevap aliniyorsa, ya kayip devam ediyordur veya kardiyak
ya da renal bir patoloji mevcuttur. Bu durumda CVP ve pulmoner kapiller wedge
basinç takibi gereklidir. Hiponatremik dehidratasyonda konvülzyon durumunda %3
lük salin solusyonu 4ml/kg basina 10 dakikada verilebilir.

Hipernatremik
dehidratasyonda tedavinin esas noktasi yavas olmasi ve 48 saatte düzeltmek üzere
tedavi planinin yapilmasidir. Potasyum verilirken azami dikkat gösterilmeli ve
K+ bulunan solusyonun konsantrasyonu 40 mEq/L nin üzerinde olmamalidir. K+
verilme hizi da saatte 0,5mEq/kg in altinda olmalidir.

Hiperpotasemi
durumunda K+ alimi durdurulur. Potasyumu hücre içine sokmak için

alkalinizasyon ve insülin+glukoz tedavisi uygulanir. Potasyumun etkisini
antagonize edici olarak %10 Ca glukonat verilir. Potasyumu vücuttan
uzaklastirmak için katyon degistirici reçineler, periton dializi ve gerekirse
hemodiyaliz uygulanir. (Insülin:0,1 ü/kg/saatte. 1 ünite insülin için 3,5 gram
seker. Katyon degistirici reçine:0,5-1 g/kg 3′e bölünerek, %10 Ca glukonat 0,5
ml/kg NaHCO3 0,5-1 ml/kg)

Uygun sivi ve elektrolit tedavisi yapilan
hastada vücut kilosu, turgor, fontanel, mükoz
membranlar çocugun aktivasyonu
ve kan kimyasi düzelir, idrar çikisi ve dansitesi normale
döner, CVP
yükselir.

Total Parenteral Nutrisyon( TPN) Total parenteral nutrisyon
vücudun ihtiyaç duydugu maddelerin damar yoluyle verilmesidir. Burada
karbonhidrat, protein, yag, makrominareller, eser elementler, vitaminler ve su
verilmektedir.

Bir çocugun günlük kalori ihtiyaci su sekildedir.
0-10
kg için 100 kcal/kg
10-20 kg için 1000 kcal + 50 kcal/10 kg’in üzerindeki her
kg için
20 kg üstü 1500 kcal + 20 kcal/20 kg’in üzerindeki her kg için


Ayrica 37° C nin üzerinde her derece artisi için %12, major
operasyonlarda %20-30, sepsiste %40-50 ,uzun süreli gelisme geriliginde ise
kalori ihtiyaci %100 artar. Dengeli bir beslenmede günlük kalorinin %50 si
karbonhidratlardan ,%35%i yaglardan ve %15′i de proteinlerden
saglanmalidir.Proteinin 1 graminda 4 kcal, karbonhidratta 3,4 kcal, yagda 9,0
kcal mevcuttur. Damar yoluyla besin maddelerinin verilmesi 17. yüzyila
uzanmaktadir. Fakat bilinen anlamda TPN 20.yüzyilin 2. yarisindan sonra
Dr.Dudrick ile gelismistir.

Proteinler çocuklarin büyüme ve gelismesi
için mutlaka verilmelidir. 1 gram nitrojen için
çocuklarda 230 nonprotein
kaloriye ihtiyaç vardir. Protein, amino asit seklinde verilir. Günlük verilecek
protein miktar 2-3,5 g/kg olmalidir. Çocuklara verilecek aminoasit solusyonu
içerisinde esansiyel aminoasitler disinda tirozin, sistein ve taurin de
bulunmalidir.

Karbonhidrat olarak glukoz verilir. Periferal bir venden
verilecek dektroz konsantrasyonu %13 ün altinda olmalidir. Verilen glukozun
metabolize edilme hizi saatte 0,4-1,5 g/kg dir.

Non protein kalori
kaynagi ve esansiyel yag asitlerini karsilamak için yag solüsyonlari da
verilmelidir; %10 ve 20 lik hazir yag solüsyonlari vardir. Yaglar 0,5 gram/kg
günlük miktar ile baslanir ve prematürelerde 3 g/kg ,full term bebeklerde 4 g/kg
gün dozuna çikilir.

Enteral yoldan beslenmenin hasta için yetersiz veya
zararli oldugu durumlarda parenteral beslenme endikasyonu ortaya çikar; 4-5
günden daha fazla beslenmeyecek infantlarda TPN baslanilmasi için bir endikasyon
dogmaktadir.

TPN iki türlü uygulanabilir, sentral ve periferal . Sentral
TPN uygulamasinda bir sentral venöz kateter yerlestirilir ve %25 konsantrasyona
kadar glukoz solusyonu verilebilir. Bunun avantaji daha az sivi ile daha fazla
kalori verilebilmesidir. Periferal beslenmede ise periferik venlerden biri
kullanilir. Bunun avantaji enfeksiyon komplikasyonunun az olmasi ,dezavantaji
ise yeterli kaloriyi verebilmek için daha fazla sivi verilmesine gerek
duyulmasidir. Verilecek sivilarin hepsi bir torbada karistirilabilecegi gibi yag
solüsyonu ayri bir torbadan da verilebilir.

Total parenteral nutrisyon
uygulanan hastalarin takibinde baslangiçta her idrar çikisinda idrar seker ve
asetonuna bakilir. Durum stabil oldugunda bu islem her hemsire siftinde bir kez
tekrarlanir; TPN ye baslarken ve haftada bir Na, K, Cl, BUN, glukoz, magnezyum,
kalsiyum, fosfor, albumin, hemoglobin hemotokrit, beyaz küre ve trombosit sayimi
yapilir. Alkalen fosfataz, SGOT, LDH, creatinin ve bilirübin TPN’nin
baslangicinda ve 2 haftada bir bakilir. Ihtiyaç duyuldugunda diger tetkikler
yapilabilir.

Tedavi uygulamasi sirasinda elektrolit imbalansi,
hipo-hiper glisemi, hiperosmolar diürez, kolestatik sarilik, azotemi,
hiperkloremik metabolik alkoloz, hiperlipidemi, pulmoner fonksiyon bozuklugu,
lipid yüklenme sendromu, eser element eksikligi, esansiyel yag asidi eksikligi
ve septik komplikasyonlar olusabilir.

Flebit riskini azaltmak için TPN
solusyonu içerisine 1 ü/ml. heparin konulmalidir. Septik kompikasyonlar azaltmak
için TPN solusyonu laminer hava akimi olan yerlerde aseptik sartlarda
hazirlanmali ve kateter bakimi çok iyi yapilmalidir. Hiperglisemide glikoz
dozunun azaltilmasi, olayi genellikle kontrol altina alir. Kontrol edilemiyorsa
insülin ilave edilebilir. Hipoglisemi genellikle TPN solusyonunun aniden
kesilmesi sonucu olusur.

Önemli komplikasyonlarda biri olan TPN bagli
kolestatik sariligin sebebi kesin olarak bilinmemektedir. Hepatobilier
ekskretuvar fonksiyonun immatüritesinin çok önemli rolü vardir. Enteral
beslenmenin olmamasi, enfeksiyon ,lipit ve aminoasit toksisitesi, taurin ve
glutatyon eksikliklerinin de rolu oldugu söylenmektedir. Tam bir tedavisi
yoktur, az miktarda oral beslenmeye geçilir, protein miktari azaltilir, yag
verilmesi kesilir, gerekirse TPN ye ara verilir.

Evde Parenteral
Beslenme Parenteral nutrisyona bir aydan daha fazla devam edilmesi gereken ve
enteral besleme ile büyeme ve gelismesinin saglanamayacagi belirlenen kisa
barsakli hastalara ev parenteral nütrisyonu uygulanir.Solusyon gece boyunca bir
infüzyon pompasi araciligi ile santral bir kateter yoluyla verilir. Bunun
avantaji çocuga psikososyal avantaj saglanmasi ve maliyeti düsürmesidir.


Kisa Barsak Sendromu Fullterm bir yenidogan 200 cm kadar ince barsaga
sahiptir. Masif intestinal rezeksiyon sonrasi, hizli intestinal transit,
yetersiz sindirim ve malabsorbsiyon için kisa barsak sendromu tabiri kullanilir.
Hayatin devam ettirilebilmesi için gerekli olan intestinal uzunlugun siniri
kesin olarak belli degildir .Pediatrik cerrahlarin çogu suna inanmaktadirlar ki
ileoçekal valvin saglam oldugu durumlarda 25-30 cm den daha az; ileoçekal valvin
olmadigi durumlarda 50 cm den daha az barsak varliginda oral beslenme ile hayati
sürdürmek mümkün degildir. Daha az barsak ile yasayan nadir vakalarin da
bulundugu hatirda tutulmalidir. Kisa barsak sendromunun en sik üç sebebi,
neonatal nekrotizan enterokolit, orta barsak volvulusu ve multipl jejuno-ileal
atrezilerdir.

Suda eriyen maddeler, seker, vitamin elektrolitler
düodenum ve proksimal jejunumdan; yaglar proteinler ve yagda eriyen vitaminler
ve safra tuzlari ileumdan absorbe olur. Ayrica ileumun fonksiyonel rezervi
jejunumdan daha büyüktür ve proksimal barsak kaybini kompanse edebilir. Bu
nedenlerle proksimal barsak kaybi ileum kaybindan daha iyi tolere edilir.
Ileoçekal valvin de çok büyük önemi vardir. Ileoçekal valv transit zamanini
uzatir ve yukariya dogru bakteri kontaminasyonunu engeller.

Masif
rezeksiyon sonrasinda transit zamani hizlanip, absorbsiyon sahasi azaldigi için
diyare baslar. Ince barsak rezeksiyonu sonrasi gastrin saliniminin inhibisyonu
azaldigi için hiper gastrinemi ve gastrik hipersekresyon olur. Bu, diareyi daha
da artirir ve fasit bir daire olusur. Bu dönemde hastalar tamamen TPN ye
bagimlidirlar. Bu akut devre atlatildiktan sonra barsak adaptasyonu baslar. Bu
süre bir yil kadar sürebilir ve maksimum adaptasyon evresine ulasilir ve bu
dönemde ev parenteral nutrisyonu gündeme gelir.Barsak adaptasyonunun olusmasinda
ve hizlanmasinda, oral beslenmenin ve ileoçekal valv mevcudiyetinin çok önemi
vardir. Barsakta olusan adaptif degisikler sunlardir. Barsak çapinda artma,
barsak duvarinda kalinlasma, villus boylarinda artma, kriptalarda derinlesme,
hücre poliferasyonunda artmadir. Akut dönemde TPN yanisira motilite azaltici
ajanlar, safra asitlerini baglamak için kolestiramin, antiasitler ve
antibiyotikler verilir.

Oral beslemede önce anne sütü denenir, tolere
edilmiyorsa hidrolize kazein,sükroz ve orta zincirli yag asitleri içeren mamalar
verilir. Bunu da tolere edemiyorsa, aminoasit ,glukoz, mineral ve vitaminlerden
olusan elemental diyet verilir.

Kisa barsak sendromunda yapilabilecek
bazi cerrahi girisimlerde mevcuttur. Bunlar revers
intestinal lup yapmak,
yapay ileoçekal valv olusturmak, kolonik interpozisyon yapmak ve ince barsak
transplantasyonu olarak siralanabilir.

Kaynaklar:
1. Lister J, Irwing
I M,(Editors): Neonatal Surgery. Butterworth & Co Publishers,London,
1990
2. Welch KJ,Randolph JG, Ravitch MM (Editors):Pediatric Surgery. Year
Book Medical Publishers, Chicago,1986.
3. Ashcraft KW, Holder
TM,(Editors):Pediatric Surgery. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1993

Yorum Yap

(gerekli)

(gerekli)