Barsagin Nöromusküler Hastaliklari 2

HIRSCHSPRUNG HASTALIGI VE BARSAGIN NÖROMUSKÜLER HASTALIKLARI:
- MEN TIP II A
- Kongenital sagirlik
- Waardenburg sendromu
- Vonreclinghausen hast.
- Smith Lemli Opitz send.

TANI :
1– KLINIK PREZENTASYON :
Yenidogan döneminden beri konstipasyon sikayeti olan tüm çocuklarda hirschsprung hastaligi mutlaka düsünülmelidir.
Eskiden hirschsprung hastalarinin klinige basvurma yasi ortalama 2 – 3 yas iken 1970’li yillarda 3 – 6 aylik olmustur. Son zamanlarda bu yenidogan dönemine kadar düsmüstür.
Hirschsprung hastalarinin % 90 ‘inda neonatal dönemde klinik bulgular ortaya çikar.
Neonatal dönemdeki tipik bulgu, yenidoganin yasamin ilk 48 saati içinde mekonyumunu çikarmamasidir.
Fullterm yenidoganlarin %95’i ilk 24 saat içinde, geri kalani ise ikinci 24 saat içinde normalde mekonyumlarini çikarmalari gerekir.
Fakat hirschsprung hastalarinin %6-42 sinde bu öykü bulunmaz. Yenidoganda diger belirti ve bulgular ise konstipasyon, abdominal distansiyon, oral almama ve kusma dir.
Yenidogan döneminden sonra ise konstipasyon , abdominal distansiyon ve gelisme geriligi ön plandadir.
Hirschsprung hastalarinda konstipasyon dönemlerini izleyen enterokolit atakalri da görülebilir. Çocugun fizik muayenesinde abdominal distansiyon vardir. (Fakat abdominal distansiyon dogumda yoktur).
Anüsün perinedeki pozisyonunun incelenmesi de önemlidir. Konstipasyonun nedeni stenotik bir anterior ektopik anüs olabilir.
Hirschsprung hastalarinin rektal muayenesinde anal tonusun artmis oldugu görülür.

2– RADYOLOJIK ÇALISMALAR:
Anterior veya dekubitus abdominal grafilerde distandü barsak anslari dikkat çeker.
Nadiren yenidoganda perforasyona bagli serbest hava diyafragma altinda görülebilir.
Yenidoganda agangliyonik segmentin proksimalinde en sik olarak apendiks ya da çekum perfore olur.
Yenidogan dönemindeki spontan intestinal perforasyonlarda mutlaka hirschsprung hastaligi ekarte edilmelidir. Özellikle uzun segment hastalikta perforasyon daha siktir.

Baryumlu kolon grafisi taniyi kolaylastirir. Fakat grafiyi çekerken bazi noktalara dikkat etmek gerekir:
1– Grafiden önce raktal inceleme ya da lavman yapilmamalidir. Çünkü asagidaki bir geçis bölgesinin görüntüsünü bozabilir.
2– Kateter anüsün içine yerlestirilmeli ve balonu sisirilmemelidir.(Ayni gerekçeden dolayi)
3– Opak madde el ile verilmelidir.
4– Çalisma bitince hemen ve 24 saat sonra postevakuasyon grafisi çekilmelidir.

Klasik bulgu, spastik distal intestinal segment ve dilate proksimal intestinal segmenttir. Yasamin ilk birkaç haftasi içinde geçis bölgesi tam olarak görülemeyebilir.
Bu durumda tanida 24 saat sonra çekilen postevakuasyon filmi önem kazanir. Eger kolonda hala baryum varsa tani konur.

Tanisal dogrulugu ;
Swenson %76
Lister  %87
Klein  %92
% 20 yanlis pozitiflik
%43 yanlis negatiflik bildirilmistir.
Eger enterokolit varsa baryumlu kolon grafisi perforasyona yol açabilir.

3– ANOREKTAL MANOMETRE :
anorektal manometre hirschsprung tanisindaki diger bir yöntemdir. Bu teknik distal rektumda bulunan motility rrefleksini kullanir.
Bu teknik , hirschsprung hastalarinda rektal lümenin distansiyonu sonucunda anal sfinkterde relaksasyon olmamasi esasina dayanir. Yatak basinda ya da poliklinik hastasinda yapilabilir. Komplikasyonu yoktur. Ilk olarak Swenson tarafindan kullanilmistir. Küçük çocukta sedasyon gerektirir.
Yanlis pozitiflik % 0 – 64
Yanlis Negetiflik % 0 – 24 bildirilmistir.
Holschneider : Anorektal refleksin prematürlerde ya da 12 günden küçük fullterm bebeklerde gelismedigini bildirmistir.
Donahoe, Hendren :

Anorektal manometre
1– Gestasyonel yas < 39 hafta
2– Dogum agirligi < 2,7 kg olan yenidoganlarda güvenilir degildir.

4– REKTAL BIYOPSI :
Rektal biyopsi hirschsprung hastaligi tanisinda altin standarttir. Swenson ilk defa 1959 yilinda tam tabaka rektal biyopsinin dezavantajlari ;
1– Kanama.
2– Skar olusumu.
3– Genel anestezidir.
Gherardi 1960 yilinda agangliyonozisin seviyesinin submukozal ve myenterik pleksuslarda ayni oldugunu göstermistir. Bu gözlemin sonucunda ayni yil Bodian submukozal biyopsiyi önermistir.
Submukozal biyopsi tekniginin rafine edilmesiyle de Suction Biopsy ortaya çikmistir. (Dobbings, Bill ve Noblett).
Suction Biopsi, hirschsprung hastaliginin oldukça kolaylastirmistir. Suction biyopside hatalar olabilse de , tanisal dogruluk orani %99.7 ‘ye ulasir. En sik karsilasilan sorun yetersiz materyaldir. Diger bir sorun ise biyopsinin internal sfinktere çok yakin yapilmasidir. Çünkü internal sfinkter seviyesinde normalde gangliyon hücresi bulunmaz.
Aldridge ve Campeell hipogangliyonozis düzeyi submukozal pleksusta myenterik pleksustan daha uzundur.(Anal kanalda) Bu bulgu tüm yas gruplari için geçerlidir. Yaklasik olarak dentate çizginin 10 mm yukarisina kadar ulasir. (Range : 3 – 17 mm ).
Pratik olarak suction rektal biyopsi, dentate çizginin 2 cm yukarisindan alinmalidir. Fakat myenterik pleksusta ortalama hipogangliyonozis uzunlugu 2 – 6 mm dir. Dolayisiyla tam tabaka rektal biyopsi alinirken daha distalden alinabilir.(Dentate hattin 0,5 cm yukarisindan)
Suction rektal biyopsi oldukça güvenlidir.
Perforasyon %0,2
Kanama %0,2 oraninda bildirilmistir.
Testin güvenilirligide çok yüksektir. Andrassy’e göre 1/444 olguda yanlis negatiflik bildirilmistir.
Suction biyopsinin patolojik degerlendirilmesi tam tabaka biyopsiye göre daha zordur. Fakat asetilkolinesteraz boyasinin gelistirilmesiyle bu sorun asilmistir.
Hirschsprung hastaliginda tüm lamina propria ve muskularis propria tabakalari boyunca hipertrofik sinir lifleri asetilkolinesteraz boyasi ile koyu renkli koyu renkli olarak güçlü bir sekilde boyanirlar.
Boyama teknigi  Karnovsky ve Roots.
Hirschsprung  Meier – Ruge.

AYIRICI TANI :
Mekonyum ileuslu çocuklar yasamlarinin ilk birkaç günü içinde hirschsprung benzeri bir tablo sergileyebilirler. Abdominal grafide özellikle sag alt kadranda buzlu cam manzarasi görülür. Kontrastli kolon grafisinde mikrokolon görülür.
Kolonik veya distal ince barsak atrezili hastalarda alt intestinal obstruksiyonla basvurabilirler. Kontrastli kolon grafisinde mikrokolon göze çarpar.
Hirschsprung hastaliginin kolonik ya da ince barsak atrezileri ile birlikte görülebilecegi unutulmamalidir.(%0,5).
Intestinal atrezinin onarimi sonrasinda obstruksiyon bulgulari devam ediyorsa hirschsprung hastaligi akla gelmelidir.
Mekonyum tikaç sendromunda kontrastli kolon grafisi hem diagnostik hem de terapötiktir.
Ufak sol kolon sendromunda baryumun kolon grafisinde sol kolon ince olarak görülür. Fakat bu görüntü hirschsprung’lu hastalarda da söz konusudur. Mekonyum tikaç sendromlu veya ufak sol kolon sendromlu çocuklarda hirschsprung hastaligini ekarte etmek amaciyla mutlaka suction rektal biyopsi yapilmalidir. Bu çocuklarda hirschsprung hastaliginin insidansi artmistir.
GIS’in fonksiyonel obstruksiyonu da ayirici taniya girer. Prematür yenidoganlarin kalin barsagi kötü fonksiyon gösterebilir. Bu tip prematürler yasamin ilk birkaç günü defekasyon yapamayabilirler.
Disfonksiyonel kolonu olan çocuklarda da mikrokolon görülebilir.
Sepsis ve hipotroidizm GIS obstruksiyonuna benzer bir tabloya yol açabilir. Fonksiyonel konstipasyonlu büyük çocuklarda da hirschsprung benzeri tablo görülebilir.

HIRSCHSPRUNG – AYIRICI TANI
A) MEKANIK :
1– Mekonyum ileusu.
2– Distal ileal veya kolonik atrezi.
3– Ince barsak stenozu.
4– Alçak tip imperfore anüs.

B) FONKSIYONEL
1– Prematürite.
2– Ufak sol kolon sendromu
3– Mekonyum plug sendromu.
4– Sepsis ve elektrolit imbalansi.
5– Hipotroidizm.
6– Fonksiyonel konstipasyon.
7– Intestinal nöronal displazi.

ENTEROKOLIT :
Hirschsprung enterokoliti önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Klinik olarak ;
1– Eksplozif diare.
2– Abdominal distansiyon.
3– Yüksek ates ile kendini gösterir.
Patolojik olarak enterokolit, kolon ya da ince barsak epiteli mukoza ve kriptleri içine akut inflamatuar infiltrasyon seklinde tanimlanir. Hastalik ilerledi,kçe, mukozal epitel de ülserler gelisir ve intetinal lümen fibrino-pürülan debris ile dolar. Eger olay tedavi edilmezse perforasyon gelisebilir.
Enterokolit agangliyonik barsakta oldugu gibi, gangliyonik barsakta da olabilir.
Agangliyonozis nedeniyle, kolonda ve ince barsakta sürekli bir staz durumu vardir. Eger staz haline birakilirsa, enterokolit insidansinin arttigi gösterilmistir. Stazin bakteriyel proliferasyona yol açtigina inanilmaktadir. Intestinal defans mekanizmalarindaki defektlerden bakteriler intestinal epitele gireceklerdir.

Baslica iki defekt tanimlanmistir.
1– Müsin bilesimindeki degisiklikler.
2– Barsaktaki IgA miktarindaki degisiklikler.
Hirschsprung hastaliginin down sendromunda görüldügü kisilerde , özellikle IgA eksikligine bagli olarak enterokolit insidansinda artis söz konusudur. Bu hastalarda hem humoral hem de hücresel immün sistemde defekt söz konusudur.
Bir kez bakteriler intestinal epitele girmeyi basardiktan sonra, enteral adeziv özelligi olanlar önce barsak duvarina yapisirlar. Daha sonra da invaze olurlar. Invazyon olusmasiyla birlikte klinik enterokolit gelisir.
Hirschsprung enterokolitinin mortalitesi % 6 – 30 arasindadir.

Anamnezde :
1– Diare (% 69 )
2– Kusma (% 51 )
3– Ates ( % 34 )
4– Letarji (% 26) bulunmasiyla tani konabilir.
Fizik muayene de abdominal distansiyon ve rektal muayeneden sonra eksplozif diare vardir. Anamnez ve fizik muayenenin yanisira abdominal radyografilerde intestinal Cut – Off Sign dikkati çeker. Cutt – off sign’in enterokolitteki ;
Sensitivitesi  % 74
Spesifitesi  % 86 dir.
Hirschsprung hastaliginda enterokolit insidansi degisiktir. Özellikle uzun segment hastalikta enterokolit insidansi artmistir.
Hirschsprung hastaliginin ilk belirtisi olarak enterokolitin görülme insidansi azalmistir. Çünkü artik hastalik yasamin çok daha erken dönemlerinde taninmaktadir.
Enterokolit artik günümüzde daha çok endorektal ileal pullthrough sonrasinda görülmektedir. Nedenleri çok asiri siki pullthrough yada internal anal sfinkter spazmi olabilir.
Enterokolitin tedavisindeki ilk adim rektal tüp kullanarak agresif, bol miktarda yüksek lavman yaparak kolonun dekompresyonunu saglamaktir. Lavmanlara ek olarak klinik tabloya göre IV antibiyotikler ve / veya oral metronidazol baslanir. NG dekompresyon yararlidir.
Uzun segment hastaliktaki enterokolitte lavmanlar yetersiz kalir. Bu hastalarda dekompresif ostomi açilmalidir.
Endorektal ileal pullthrough sonrasinda da enterokolit siktir ve benzer sekilde tedavi edilebilir. Eger bir hasta da yeterli bir pullthrough prosedürü yapilmis olmasina ragmen tekrarlayan enterokolit epizodlari görülüyorsa internal sfinkterotomi yararli olabilir.

APENDIKS :
Total kolonik agangliyonozis tanisinda apendiksin kullanilmasi tartismalidir. Çünkü appendiksin innervasyonu barsaklarin geri kalan kismindan biraz farklilik gösterir. Total kolonik agangliyonozisde appendiks sinir liflerinden ve nöroendokrin hücrelerden fakirdir.
Fakat genel olarak apendiksin histolojik incelemesi ile total kolonik hirschsprung tanisi mükemmel olarak konur.
Total kolonik agangliyonozisi olan ve apendikstede gangliyon hücresi bulunmayan bir çocukta, daha sonraki bir laparotomide transvers kolonda normal gangliyon hücrelerine rastlanmistir. Bu izole olgu tanisi için bir örnektir.

SEGMENTAL VE EDINSEL HIRSCHSPRUNG HASTALIGI
Segmental agangliyonozis çok nadiridir. Bu durumun embriyolojisi bilinmemektedir. Nöroblastlarin kraniyokaudal yönde olan göçünün yönünün bozuldugu öne sürülmüstür. Çok nadir oldugu için tanisi zordur.
Edinsel hirschsprung hastaligi da çok nadirdir. Patofizyolojisi bilinmemekle beraber, selektif iskemik bir olay düsünülmektedir. Örnegin imperfore anüs nedeniyle pullthrough ameliyati yapilan bir hastada iskemiye bagli edinsel hirschsprung bildirilmistir.

ADOLESANDA VE ERISKINDE HIRSCHSPRUNG HASTALIGI
Hirschsprung hastaliginin adolesan dönemde ve eriskinde prezante olan atipik bir sekli de vardir. Yaklasik olgularin %3’ü adolesan ya da eriskin dönmede kendini gösterir. Literatürde yaklasik 200 olgu bildirilmistir. Genel olarak bu hastalarin proksimal barsaginin dilate olmasiyla ve düzenli olarak laksatifler ve lavmanlar kullanilmasiyla, hastalar hastaliklarina adaptasyon gösterirler.
Ersikin hirschsprung ile ilgili en deneyimli cerrah Swenson’dur. Olgularinin %25’i eriskindir.
Genel olarak eriskin ve adolesanda tüm prosedürlerin komplikasyon orani daha yüksektir. Dolayisiyla bu hastalarda daha konservatif bir tutum izlenmelidir. Örnegin kolostomisiz primer pullthrough ameliyati yapilmamalidir. Bu tip hastalarda posterior anorektal miyektomi bir yaklasim olabilir. Eger posterior anorektal miyektomide, miyektomi spesimeninin proksimal ucunda gangliyon hücresine ulasabilmisse , sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür. Eriskin hastada , özellikle agangliyonik segment varliginda, Low anterior rezeksiyon ile birlikte posterior anorektal myektomi yapilirsa sonuslar olumludur. Low anterior rezeksiyonda agangliyonik segment kalir. Normalde uygulanmaz. Fakat miyektomi ile bu agangliyonik segmentin obstruksiyon yapmasi engellenir.

ULTRASHORT HASTALIK
Ultrashort hirschsprung (Anorektal akalazya ) kargasa yaratan bir durumdur. Ultrashort hastaliktaki esas problem; hirschsprung tanisinda altin standart olan rektal biyopside gangliyon hücrelerinin görülmesidir.
Ayrica ultrashort hastaligi olan birçok çocukta uzun yillardir devam eden konstipasyonun yanisira fekal soizing de vardir. Bu durum hirschsprung’un enkopresis’den ayirt edilmesini zorlastirir. Burada tanidaki en önemli yöntem anorektal manometredir. Rektal distansiyonda anorektal refleks relaksasyon görülmez. Bu hastalarda önerilen tedavi biçimi anorektal myektomidir.

TOTAL KOLONIK AGANGLIYONOZIS :
Total kolonik agangliyonozis hirschsprung hastalarinin % 3 – 12’sinde görülür. Bu hastalarda morbidite ve mortalite yüksektir. Tani koymak zordur. Ayakta direk karin grafisinde barsak anslari dilatedir.
Kontrastli kolon grafisinde kolonun soru isareti(?) seklinde olmasi, yani splenik ve hepatik fleksuralarin yuvarlaklasmasi çok tipiktir. Fakat radyografik çalismalar, total kolonik agangliyonozis olgularinin sadece % 20 – 30 ‘unda diagnostiktir.
Apendiksin histolojik incelenmesi tanidaçok önemlidir.
Total kolonik agangliyonozisli çocuklarin % 12,4 – 33’ünde hirschsprung için aile öyküsü pozitiftir.
Total kolonik agangliyonozisde erkek / kiz orani yaklasik olarak 1:1 dir. (1,3 : 1 )
Klasik rektosigmoid tutulumda 4:1 (E:K)
Agangliyonik segmentin uzunlugu arttikça kizlarda görülme insidansi artar. Total kolonik olgularin çogunda uzun süreli TPN gereklidir. Buna bagli olarak kateter sepsisi, malnütrisyon, elektrolit imbalansi, dehidratasyon ve stomal disfonksiyon siktir.
Total kolonik olgularda mortalite orani % 0 – 44 arasinda degisir.
Total kolonik olgularda tedavi uygun bir enterostomi ile baslar. Beslenme önce parenteral daha sonra enteral yoldan olur.
Gelisme geriligi siktir. Fakat sodyum ve bikarbonatin replasmani ile bu önlenebilir.
Çocuk tuvalet terbiyesi yasina gelinceye kadar endorektal ileal pullthrough yapilmamalidir.
Total kolonik olgularda ilk basarili pullthrough ameliyatini 1953’de Sandegard yapmistir.
Duhamel prosedürünün Martin tarafindan modifiye edilmesi tedavideki önemli bir degisiklik olmustur. Daha uzun bir agangliyonik segment birakilarak absorbsiyon arttirilmak istenmistir. Fakat bu islemden sonra enterokolit insidansi artmaktadir.
Kimuranin tarif ettigi çekal yama teknigide iyi sonuçlar vermektedir.

TOTAL KOLONIK
1– Endorektal ileal pullthrough (Soave).
2– Duhamel – Martin modifikasyonu.
3– Kimura – Stringel çekal yama islemi.
Prematüritede hastalik hirschsprung hastaligi karakteristik olarak fullterm yenidoganin hastaligidir. Fakat hastalarin % 6 – 10’u prematür olabilir. Bu oran toplumdaki normal prematür olabilir. Bu oran toplumdaki normal prematürite orani ile aynidir.