Lenf nodu hastalıkları

LENF NODU HASTALIKLARI

Çocuklardaki servikal kitlelerin çoğu ya konjenital lezyonlardır. (Tiroglossal duktus veya Brankiyal yarık orijinli) yada büyümüş lenf bezleridir.
Çocuklarda klinik olarak palpe edilebilen servikal lenfadenopati oldukça sık görülür. Sağlık durumu iyi olan çocukların yaklaşık % 28 – 55 inde servikal LAP görülür.
Her ne kadar infeksiyona bağlı reaktif hiperplazi en sık nedense de, antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan olgularda akla malignite gelmelidir.
Baş ve boyunun bölgesel lebf nodu grupları :
Submental
Submandibular
Süperfisyel parotis
Retro – Aurikular
Oksipital
Jugulodigastrik
Yüzeyel servikal
Derin servikal.
Yüz ve orofarenks esas olarak :
- Preaurikular
- Submandibular
- Submental gruplara drene olur.
Posterior kafa derisi oksipital gruba drene olur.
Ağız , dil , tonsil , orofarinks ve nazofarinks ? Anterior servikal nodların yüzeyel ve derin zincirlerine drene olurlar.
Servikal lenf nodlarını sınıflamak için bir klasifikasyon sistemi Shah ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir.

SHAH KLASİFİKASYONU :
Level I : Submental üçgenin nodları
Level II : İnternal juguler zincirin üst 1 / 3 ü.
Level III : İnternal juguler zincirin orta 1 / 3 ü
Level IV : İnternal juguler zincirin alt 1 / 3 ü
Level V : Posterior servikal üçgen nodları.
Level VI : Trakeoözofagiyal groove nodları.
Level VII : Süperior mediastinal nodlar.

AKUT LENF ADENİTLER
Akut, kendini sınırlayan inflamatuar lenf nodu büyümelerinin (servikal) en sık nedeni viral infeksiyonlardır. Viral infeksiyonlar genellikle bilateral servikal LAP nedenidir. Olguların çoğunda spontan rezolusyon görülür.
Akut süpüratif lenfadenit, tipik olarak penisiline dirençli stafilokok, grup A streptokok veya her ikisine birden bağlı olarak oluşan bakteriyel infeksiyonun sonucunda meydana gelir.
Lenfadenite yol açan stafilokok infeksiyonları genellikle infantlarda sıktır. Anaerobik bakteriler , Grup B streptokoklar ve Hemofilus influenza tip B ise daha az sıklıkta görülürler.
Çocuklar tipik olarak tek taraflı, hassas lenfadenopatiler ile prezente olurlar. Tutulan bölge orofarinksi drene eden submandibuler ve derin servikal lenf nodlarıdır.
Komplike olmamış servikal lenfadenitlerdeki ilk tedavi ; ? - laktamaz dirençli bir antibiyotiği oral yoldan ampirik olarak 5 – 10 gün kullanmaktır.
Eğer sistemik infeksiyon bulguları ve sellülit varsa yada infeksiyon çok küçük bir çocukta ise intravenöz antibiyotik tedavisi daha uygun olacaktır. Antibiyotik tedavisine 72 saat içinde yanıt alınmalıdır.
USG ile boyun kitlelerinin solid ve kistik komponentleri ortaya konur. Sıvı varlığı cerrahi drenaj için bir endikasyondur. Sıvının aspirasyonu ve kültürü (FNA) spesifik antimikrobiyal tedaviye olanak verir. Aspire edilen sıvıdan aerobik, anaerobik ve aside dirençli bakteriyel boya ve kültür yapılır. Tomografi ve manyetik rezonans gibi diğer tanısal yöntemler çoğunlukla gereksizdir. Tomografi bazı olgulardaki derin servikal abseleri gösterir.
Süpürasyona bağlı olarak fluktasyon gelişmesi durumunda açık insizyon ve drenaj ile tedavi yapılır.

ATİPİK MİKOBAKTERİYEL ADENİTLER
Atipik mikobakterler artık mikobakteriyel lenfadenitlerin en sık nedeni olan ajanlardır. Bu atipik mikobakteriler :
M. Avium – İntracellulare
M. Scrofulaceum
M. Kansasii dir.
Tüberküloz adenitin aksine, atipik (nontüberküloz) mikobakteriyel adenitis, genellikle sistemik tutulum olmadan seyreden lokal infeksiyöz bir prosesdir. (özellikle immünitesi sağlam olan hastalarda).
Dissemine hastalık ise genellikle immün yetmezlikli hastalarda görülür.
Atipik mikobakteriyel adenit bulaşıcı değildir. Sağlıklı çocuklardaki giriş kapısı orofarinkstir.
Atipik mikobakteriyal adenit genellikle 1 – 5 yaş arasındaki küçük çocuklarda görülür. En sık klinik prezentasyon şekli submental veya submandibular lenf nodlarının fokal unilateral tutulmasıdır. Atipik mikobakterilerin tuttuğu lenf nodu tipik olarak sert , az hassas palpasyonda lastik kıvamında ve fiksedir. Nadiren bu lezyonlar drene olan bir sinüs şeklinde de prezante olurlar. Akciğer grafisi tipik olarak normaldir. PPD veya eski tüberkülin (TINE) ile yapılan cilt testleri, çapraz reaksiyon nedeni ile , arada bir reaksiyon verirler. (Şüpheli ; pozitif / negatif).
Artmış lenfosit üretiminin bir ürünü olan interferonun atipik mikobakteriyel lenf adenitli hastaların kanında tespiti tanıda yardımcıdır.
Fna ile aside dirençli bakteriler gösterilebilir ve kültüre edilebilirler.
Tüberküloz ve nontüberküloz adenitlerin preoperatif klinik ayırımları güçtür.
Tüberküloz adenitlerinin aksine, atipik mikobakteriyel adenitler kemoterapiye yanıt vermezler. Seçilen tedavileri primer cerrahi eksizyondur. İnsizyon ve drenaj kontrendikedir.
Kronik, drene olan sinüs traktı ile sonuçlanır.
Yeterli şekilde lokal eksizyon uygualanan atipik mikobakteriyel adenitlerde, antitbc kemoterapisine veya hasta izolasyonuna gerek yoktur.

MİKOBAKTERİYEL ADENİT
Tüberküloz lenfadenit veya skrofula, gelişmiş ülkelerde hemen her zaman M. Tuberculosis nedeniyle olur. Sığır tüberkülozunun kontrolü öncesinde, tbc lenfadenitinin en önemli nedeni M. Bovis dir. Gelişmiş ülkelerde çiğ süt içilmesiyle ortaya çıkar.
İnsan tbc adeniti olan hastaların anamnezinde sıklıkla bir tbc taşıyıcısı ile temas söz konusudur. Fakat hastaların çoğunda akciğer grafilerinde aktif hastalık yoktur.
Tüberküloz adenopati genellikle başka klinik belirti ve bulgular gösterir ;
- Güçlü pozitif PPD testi
- Hilar adenopati (Akc.)
- Apikal kalsifikasyon (akciğer grafisinde).
Bu yüzden tbc adenitinin atipik tbc adenitinin aksine, sistemik bir hastalığın lokal manifestasyonudur.
Bir tüberküloz infeksiyonuna primer fokusu değildir. Klinik olarak tbc. Adenitli çocuklar genellikle yaşça büyüktür. Genellikle bilateral hassas olmayan süpüratif lenfadenit söz konusudur. Servikalde posterior üçgen nodları da tutulabilir.
Tğberkülin PPD deri testi çok güçlü şekilde pozitiftir. Nodal dokunun kültürü ve boyasında aside dirençli mikobakteriler görülür.
PCR ile DNA amplifikasyonu sonucunda çok hızlı tbc adeniti tanısı konabilir.
Negatif bir tüberkülin PPD testi tüberküloz adenit tanısını ekarte eder. Eğer tanıda çelişki varsa eksizyonel biyopsi alınır.
İnsizyonel biyopsi, insziyon ve drenaj kontrendikedir. Kronik drene olan sinüs ile sonuçlanır.
Tüberküloz adenitis genel olarak medikal tedaviye olumlu yanıt verir. Tedavide multiajan kemoterapi uygulanır.
Servikal tbc adenitinde 9 aylık izoniazid + rifampin tedavisi kullanılır. İlk 2 ayda 3. bir ilaç (pirazinamid, streptomisin, etambutol) tedaviye eklenir.

KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI
Kedi tırmığı hastalığı çocuklardaki sık görülen bir lenfadenit nedenidir. USA daki insidansı yılda 100.000 pediatrik hastada 9,3 dür. Olguların hemen hepsinde kedi ile bir temas söz konusudur. İnokülasyon genellikle bir ekstremitede olur. Ekstremitenin drene olduğu lenf bezi grubunda adenit gelişir. (ingüinal, aksillar, epitroklear).
Benzer şekilde servikal lenfadenopati baş ve boyun bölgesinin tırmalanması sonucunda gelişir.
Günümüz mikrobiyolojik ve PCR tekniği ile Bartonella Henselae (Eski adı Rochalimae) isimli pleomorfik, gram negatif basil etken olarak gösterilmiştir.
İlk infeksiyon derideki giriş yerinde olur. İnokülasyon yerinde ilk 3 – 5 gün içinde papül formasyonu söz konusudur. 1 – 2 hafta sonra bölgesel lenf bezi grubunda subakut lenfadenopati gelişir. Ateş, halsizlik miyalji ve anoreksi gibi sistemik semptomlar sıklıkla bulunur.
Kedi tırmığında olguların % 75 i ekstremite de , % 25 i ise servikalde LAP ile başvururlar.
Tutlan lenf nodlarındaki Bartonellanın ; Wartin – Starry gümüş impregnasyon boyası ile boyanması tanı koydurur. Hastalık genellikle benign, kendini sınırlayan, 6 – 8 hafta içinde spesifik tedaviye gerek olmadan kendiliğinden geçen bir hastalıktır. % 12 olguda ensefalit, oküloglandüler hastalık, şiddetli sistemik hastalık söz konusudur. Eksizyonel biyopsi, tedavisidir.