Testis torsiyonu 1

TESTİS TORSİYONU

Delasiauve (1840) – Testis torsiyonunu ilk defa tanımladı.
Taylor (1897) – Yenidoğandaki testis torsiyonunu ilk defa tanımladı.
Colt (1922) – Apendiks testis torsiyonunu ilk defa tanımladı.
Ombredanne (1913) – Farkında olmadan ilk defa apendiks testis torsiyonunu tanımladı.
Testisin torsiyonu kan akımının oklüzyonuna yol açarak düzeltilmezse nekroz ile sonuçlanır. Testis torsiyonu çocuklardaki en sık akut skrotum nedeni değildir. Fakat en önemlisidir.

İNTRAVAGİNAL TORSİYON :
Bell – Clapper deformitesi
Epididimo – Testiküler bileşke torsiyonu

BELL – CLAPPER DEFORMİTESİ:
Tunika vaginalisin spermatik kordon üzerinde anormal yükseğe tutunmasıdır. Uzun ve dar mezorkiyum nedeniyle testis normaldeki gibi vertikal ve fikse duracağına, horizontal ve mobil durur. Bacak hareketleri veya kremasterik kasılmalar sonucunda testis torsiyona uğrayabilir.
İntra – tunikal torsiyonun nadir bir varyantı da ; epididimo – testiküler bileşke torsiyonudur.

EKSTRAVAGİNAL TORSİYON :
Daha nadir görülür ve sadece yenidoğanlar ile sınırlıdır. Gubernakulum ve testisin skrotuma inişinde, bu yapıların etrafında gevşek bir gözeneli doku vardır. Fiksasyonları tam olmayan bu yapıların torsiyona eğilimleri artmıştır.
Yenidoğan dışında, testis torsiyonu hemen her zaman Bell – Clapper deformitesiyle birliktedir. Travma ve fizik aktivitenin yanısıra kremaster kasının aktivitesi de önemlidir.
Pubertede testis torsiyonu insidansının yüksek olması nedeni ile yükselen serum testosteron düzeyine paralel olarak artan testis hacmi predispozan bir faktör olabilir.
Testisin torsiyon derecesi ve süresi nekroz oluşmasında bir belirleyicidir.
Köpeklerde ; 4 tur spermatik kordon dönmesi 2 saatte nekroza yol açarken , 1 tur dönmesi 12 saatte bile iskemiye neden olmamaktadır.
Morgagni 1761 de apendiks testisi tanımladı ve “Morgagni Hidatiği” olarak isimlendirdi. Bu yapı mülleryan (paramezonefrik) kanalın kranyal kısmının embriyolojik bir artığıdır. 1 – 10 mm arasında çapı vardır ve erkeklerin % 90 ında bulunur. Testisin 4 eki içerisinde en sık torasiyona uğrayan ektir.

TESTİSİN EKLERİ :
Apendiks testis
Apendiks epididimis
Paradidimis
Vas deferens
Bu vestigial yapıların benzer histolojisi vardır. Jelatinöz ve vasküler bir bağ dokusu ile kolumnar epitel örtüsü.
Apendiks testisi torsiyonunun en sık görülme yaşı 11 dir. Nedeni östrojen ile erken pubertal uyarılma olabilir.
Skrotumun inflamatuar olaylarına epididimit denilir. Sadece epididimit genellikle puberte öncesinde görülür. Epididimorşit ise daha çok puberte sonrasında görülür.
Kabakulak virüsü genellikle postpubertal testisi etkiler. Puberte öncesi görülen epididimitis genellikle mikroorganizmanın (En sık E. Coli) üriner sisteminden vas deferen yoluyla epididme retrograd ulaşmasıyla ortaya çıkar. İnfeksiyonu genellikle üriner sistem anomalisi veya üretral enstrumantasyon predispoze eder.
Çocuklarda epididmorşite en çok yakalanan grup ; aralıklı kateterizasyon yapan Spina Bifidalı çocuklardır.
İdiopatik skleral ödem bazen testis veya eklerinin torsiyonuyla karıştırılabilir. Burada skrotal ödemin hızla tüm skrotuma ve yakın komşuluğuna yayılması söz konusudur. Ödemin sebebi her zaman belirgin değildir. Bakteriyel sellülit veya topikal allerji etken olabilir.
Testis torsiyonu ile karışabilecek nadir bir akut skrotum nedeni de yağ nekrozudur. Etkilene çocuklar obezdir ve anamnezde soğuk suda yüzme öyküsü olabilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER
Adolesanda ? Testis torsiyonu
Puberte öncesi ? Apendiks testis torsiyonu daha sık görülür.
Ekstravaginal torsiyon ? Perinatal
İntravaginal torsiyon ? 13 – 16 yaş
Apendiks testis torsiyonu ? 11 yaş
Epididimit ? 0 – 6 ay
Kabakulak ? Puberte sonrası
İdiopatik skrotal ödem ? 0 – 5 yaş
Yağ nekrozu ? 5 – 15 yaş.
Testis torsiyonu insidansının 2 pik yaptığı yaş vardır :
Neonatal dönem
13 – 16 yaş arası
0 – 16 yaş arası 771 çocuk ;
% 58 Apendiks testis torsiyonu
% 29 Testis torsiyonu
% 13 Epididimitis.
Testis torsiyonu genellikle ;
Ani başlayan ve şiddetli ağrı
Bulantı ve kusma ile kendini gösterir.
Anamnezde kısa süreli ve kendiliğinden geçen ağrıların bulunması ; spontan rezolusyona uğrayan inkomplet torsiyonu gösterir.
Hasta ayakta dururken testisin horizontal duruşu Bell – Clapper deformitesini gösterebilir.
Trosiyonda hemiskrotum hızla hiperemik ve ödematöz olur. Reaktif hidrosel gelieşbilir.
Apendiks testis torsiyonunda ağrı daha az şiddetlidir. Mavi bir nokta görülebilir. Burası palpasyonla en hassas yerdir. Sekonder inflamasyon ve ödem gelişince ayırıcı tanı imkansız hale gelir.
Epididimit genellikle dizüri ve idrar bulgusuyla görülür. Hidrosel eşlik edebilir. Öyküde genellikle predispozan bir faktör söz konusudur.

TANI
Başarılı tedavi için en önemli nokta erken tanıdır. Şüphesiz tedavideki en önemli nokta akut skrotum tablosu ile gelen tüm çocukların aksi ispatlanıncaya kadar testis torsiyonu olarak kabul edilmesidir. Puberte öncesi, testis torsiyonu en sık görülen akut skrotum nedeni değildir.
Epididimorşitte neonatal periyodun dışında eşlik eden bir üriner patoloji yoksa sık görülmez.
Diğer ayırıcı tanı başlıkları ;
Apendiks testis torsiyonu
İdiopatik skrotal ödem
Strangüle ingüinal herni
Akut hidrosel
Travma
Vaskülitler (HSP).
Akut skrotum bulguları ile gelen tüm çocuklara cerrahi eksplorasyon önerilmektedir.
Nadiren bazı durumlarda apendiks testis torsiyonu preoperatif tanınabilir. Bu durumda nonoperatif tedavi düşünülebilir. Fakat yinede cerrahi girişim önerenler vardır. Çünkü testis torsiyonu tanısı atlanırsa bunun geri dönüşü yoktur.
Sintigrafi veya renkli doppler USG ile testisin kan akımı ölçülebilir. Fakat ufak boyutlu testislerde kan akımı ölçümü güvenilir olmayabilir. (Volume ? 1 – 2 ml ? şüpheli)
Bu tekniklerin hemencerrahi eksplorasyonu önerenler vardır.

TEDAVİ
Akut skrotumun tedavisi acil cerrahi eksplorasyondur. Skrotumda bir ortahat kesisi yapılır ve hemiskrotum koter ile açılır. Eğer testis torsiyone ise düzeltilir ve viabilitesi değerlendirilir.
Kontralateral hemiskrotum mutlaka eksplore edilmelidir. Çünkü Bell – Clapper deformitesi bilateraldir.
Canlılığı şüpheliğ olan testislerin çıkarılması tartışma konusudur.
İskemik testiste kan – testis bariyerinin bozulduğu ve çocuğun kendi sperminekarşı otoantikor geliştirdiği iyi bilinen bir antitedir. Fakat bu durum genellikle hasta erişkin yaşa ulaştığında retrospektif olarak anlaşılmaktadır.
10 yaşından küçük çocuklarda otoimmünizasyon riski yoktur. Çünkü henüz kan – testis bariyeri oluşmamıştır ve spermatogenezis henüz gerçekleşmemiştir.
Dolayısıyla 10 yaşından küçüklerde şüpheli testisler yerinde bırakılabilir. Fakat 10 yaşından sonra iskemik testisler çıkarılmalıdır.
Bir diğer tartışmada neonatal torsiyonda da kontralateral orşidopeksi yapılmasıdır. Karşıda da testis hipermobilitesi söz konusu olduğu için karşı tarafada peksi yapılmalıdır.
İntermitant rekürran testis ağrısı olan adolesanlarda bilateral orşidopeksi yapılmalıdır. Özellikle testis horizontal duruyorsa torsiyon riski söz konusudur.
Testis torsiyonu çocukların 1 / 3 ünde anamnezde intermitant testis ağrısı öyküsü vardır.