Testis torsiyonu 2

VARİKOSEL
Pampiniform venöz pleksus içindeki testiküler venlerin dilatasyonuna varikosel denir.
Varikoselde spermatik kordon içindeki “Countercurrent Heat Exchange” mekanizması bozulur. Testis ve skrotumda ısı artışı olur. Anormal yüksek ısı testis ve epididimisde progresif disfonksiyona yol açar. Bunun sonucunda da testiküler atrofi ve infertilite gelir. (Tulloch)
Erkekler arasında varikosel insidansı % 15 dir. İnfertilite kliniğine başvuran erkekler arasında ise % 20 – 40 a kadar yükselir.
10 yaşından küçük çocuklarda varikosel nadirdir. Fakat adolesan döneminin sonunda insidans erişkindeki düzeye yükselir. (% 15 ).
Varikosel ufak çocuklarda:
Wilms tümörü
Nöroblastom
Hidronefrotik böbrek gibi patolojilerde görülebilir.
Varikosel olgularının çoğu sol taraflıdır. Bu yüzden sağ varikosel varlığında retroperitoneal tümör akla gelmelidir
Varikosel yumuşak , genişleyen bir kitle olarak skrotumun üst kısmında palpe edilir. yaklaşık olguların % 80 – 90 ı sol taraflıdır.
% 80 – 90 Sol
% 2 – 20 Bilateral
% 1 – 7 Sağ
Ayakta dururken varikosel kan ile dolacağından tipik “Bag of Worms” görüntüsü oluşur. Lezyon genellikle ağrılı değildir. Fakat dolgunluk hissi olabilir.

VARİKOSEL SINIFLAMASI
Grade I – Ufak varikosel , sadece valsalva ile ortaya çıkar.
Grade II – Orta varikosel , valsalva olmadanda palpe edilebilir.
Grade III – Büyük varikosel , skrotumda yer kaplayan bir lezyondur. (Bag of Worms).

ETYOLOJİ
1) Sol testiküler vende valvlerin olmaması etyolojideki primer faktörlerden birisidir. Otopsi çalışmalarında
% 40 Sol testiküler ven , % 23 Sağ testiküler ven valvsizdir.
2) Sol testiküler vanin dik açıyla (90?) yüksek basınçlı sol renal vene dökülmesi varikoseli predispoze eder.
Spermatik kordonu saran kas kılıfının venöz dolaşım için gördüğü pompa görevini görememesi
Sol renal venin süperior mezenterik arter ve aorta arasında kompresyonu
Dolu sigmoid kolonun sol testiküler vene basısı
Sol adrenalden gelen adrenalinin etkisiyle sol testiküler vende vazospazm.
Testis 3 ayrı arterden kan alır :
Testiküler arter. (İnt. Spermatik arter) Abdominal aortadan gelir.
Vas deferens arteri
Kremaster kasının arteri (Ext. Spermatik arter). Ext. İliyak arter ve inferior epigastrik damarlardan gelir.
Bu üç damar chorda epididimisde anastomoz yaparlar. Drene olan kan ise pampiniform pleksusu kullanır. İnternal ingüinal halkayı geçt,kten sonra venler birleşerek tek bir testiküler ven olur.
Sağda ? İnferior vena kavaya
Solda ? Sol renal vene drene olur.
Varikosel testiküler atrofiye ve infertiliteye neden olur. Bu etkisini muhtemelen yüksek ısıyla yapar.
Serum testosteronu genellikle normaldir. Yüksek FSH düzeyleri ve Leydig hücre hiperplazisi görülebilir. Anormal hormon seviyeleri adolesan dönemde görülmez fakat testis atrofisinin ortaya çıktığı erişkin dönemde görülür.
Tedavi endikasyonları tatışmalıdır. Kronik ağrı ve rahatsızlık hissi yaygın cerrahi endikasyonlardır. Adolesan dönemde atrofi , erişkin dönemde subfertilite ön plandadır.
Orşidometri veya USG ile her iki testis hacmi arasında % 10 luk bir fark varsa ameliyat önerilmektedir.
Doppler USG erişkinde yardımcıdır. Fakat çocukta güvenilirliği azdır.
Diagnostik / terapötik testiküler venografi erişkinler arasında son zamanlarda popülerdir.
Kasık kanalının açılarak tüm pampiniform pleksusun çıkarılmasına “Ivanissevich” yöntemi denir. Bu yöntemde sekonder hidrosel insidansı yüksektir.
İvanissevich yönteminde ayrıca testiküler arterin aksidental ligasyonu olabilir. Yine varikosel rekürrens riski daha fazladır.

ALTERNATİF YÖNTEMLER
Mikrocerrahi disseksiyon ile testiküler venin ayrılması
Eksternal spermatik fasyanın plikasyonu
Testiküler veninlaparoskopik ligasyonu ( 2 türlü)
Sadece ven ligasyonu
Mass liation : arter + ven ligasyonu (LAP. P alomo)
Palomo yöntemi ; retroperitonda , iç ingüinal halkanın yukarısında, testiküler arter ve venin mass ligasyonu
Palomo yönteminin :
Başarı oranı yüksektir.
Testiküler atrofi riski azdır.
Rekürrensi düşüktür
Reaktif hidrosel riski düşüktür.
Testise giden 3 arterin ikisi sağlam ise atrofi olmaz. Dolayısıyla testiküler arterin bağlanması risk teşkil etmez.
Palomoda ingüinal kanal açılmadan retroperitona girilir.
İvanissevich de ingüinal kanal açılır.

VARİKOSEL AMELİYATININ KOMPLİKASAYONLARI
Rekürrens / persistans % 5 – 45
Reaktif hidrosel % 7 – 39
Testiküler atrofi ?
İlioingüinal sinir hasarı ?
Genitofemoral sinir hasarı ?
Vas deferens hasarı ?

REKÜRRENS ;
Palomo ? % 11
İvanissevich ? % 16.