Testis Torsiyonu 2

VARIKOSEL
Pampiniform venöz pleksus içindeki testiküler venlerin dilatasyonuna varikosel denir.
Varikoselde spermatik kordon içindeki “Countercurrent Heat Exchange” mekanizmasi bozulur. Testis ve skrotumda isi artisi olur. Anormal yüksek isi testis ve epididimisde progresif disfonksiyona yol açar. Bunun sonucunda da testiküler atrofi ve infertilite gelir. (Tulloch)
Erkekler arasinda varikosel insidansi % 15 dir. Infertilite klinigine basvuran erkekler arasinda ise % 20 – 40 a kadar yükselir.
10 yasindan küçük çocuklarda varikosel nadirdir. Fakat adolesan döneminin sonunda insidans eriskindeki düzeye yükselir. (% 15 ).
Varikosel ufak çocuklarda:
Wilms tümörü
Nöroblastom
Hidronefrotik böbrek gibi patolojilerde görülebilir.
Varikosel olgularinin çogu sol taraflidir. Bu yüzden sag varikosel varliginda retroperitoneal tümör akla gelmelidir
Varikosel yumusak , genisleyen bir kitle olarak skrotumun üst kisminda palpe edilir. yaklasik olgularin % 80 – 90 i sol taraflidir.
% 80 – 90 Sol
% 2 – 20 Bilateral
% 1 – 7 Sag
Ayakta dururken varikosel kan ile dolacagindan tipik “Bag of Worms” görüntüsü olusur. Lezyon genellikle agrili degildir. Fakat dolgunluk hissi olabilir.

VARIKOSEL SINIFLAMASI
Grade I – Ufak varikosel , sadece valsalva ile ortaya çikar.
Grade II – Orta varikosel , valsalva olmadanda palpe edilebilir.
Grade III – Büyük varikosel , skrotumda yer kaplayan bir lezyondur. (Bag of Worms).

ETYOLOJI
1) Sol testiküler vende valvlerin olmamasi etyolojideki primer faktörlerden birisidir. Otopsi çalismalarinda
% 40 Sol testiküler ven , % 23 Sag testiküler ven valvsizdir.
2) Sol testiküler vanin dik açiyla (90?) yüksek basinçli sol renal vene dökülmesi varikoseli predispoze eder.
Spermatik kordonu saran kas kilifinin venöz dolasim için gördügü pompa görevini görememesi
Sol renal venin süperior mezenterik arter ve aorta arasinda kompresyonu
Dolu sigmoid kolonun sol testiküler vene basisi
Sol adrenalden gelen adrenalinin etkisiyle sol testiküler vende vazospazm.
Testis 3 ayri arterden kan alir :
Testiküler arter. (Int. Spermatik arter) Abdominal aortadan gelir.
Vas deferens arteri
Kremaster kasinin arteri (Ext. Spermatik arter). Ext. Iliyak arter ve inferior epigastrik damarlardan gelir.
Bu üç damar chorda epididimisde anastomoz yaparlar. Drene olan kan ise pampiniform pleksusu kullanir. Internal ingüinal halkayi geçt,kten sonra venler birleserek tek bir testiküler ven olur.
Sagda ? Inferior vena kavaya
Solda ? Sol renal vene drene olur.
Varikosel testiküler atrofiye ve infertiliteye neden olur. Bu etkisini muhtemelen yüksek isiyla yapar.
Serum testosteronu genellikle normaldir. Yüksek FSH düzeyleri ve Leydig hücre hiperplazisi görülebilir. Anormal hormon seviyeleri adolesan dönemde görülmez fakat testis atrofisinin ortaya çiktigi eriskin dönemde görülür.
Tedavi endikasyonlari tatismalidir. Kronik agri ve rahatsizlik hissi yaygin cerrahi endikasyonlardir. Adolesan dönemde atrofi , eriskin dönemde subfertilite ön plandadir.
Orsidometri veya USG ile her iki testis hacmi arasinda % 10 luk bir fark varsa ameliyat önerilmektedir.
Doppler USG eriskinde yardimcidir. Fakat çocukta güvenilirligi azdir.
Diagnostik / terapötik testiküler venografi eriskinler arasinda son zamanlarda popülerdir.
Kasik kanalinin açilarak tüm pampiniform pleksusun çikarilmasina “Ivanissevich” yöntemi denir. Bu yöntemde sekonder hidrosel insidansi yüksektir.
Ivanissevich yönteminde ayrica testiküler arterin aksidental ligasyonu olabilir. Yine varikosel rekürrens riski daha fazladir.

ALTERNATIF YÖNTEMLER
Mikrocerrahi disseksiyon ile testiküler venin ayrilmasi
Eksternal spermatik fasyanin plikasyonu
Testiküler veninlaparoskopik ligasyonu ( 2 türlü)
Sadece ven ligasyonu
Mass liation : arter + ven ligasyonu (LAP. P alomo)
Palomo yöntemi ; retroperitonda , iç ingüinal halkanin yukarisinda, testiküler arter ve venin mass ligasyonu
Palomo yönteminin :
Basari orani yüksektir.
Testiküler atrofi riski azdir.
Rekürrensi düsüktür
Reaktif hidrosel riski düsüktür.
Testise giden 3 arterin ikisi saglam ise atrofi olmaz. Dolayisiyla testiküler arterin baglanmasi risk teskil etmez.
Palomoda ingüinal kanal açilmadan retroperitona girilir.
Ivanissevich de ingüinal kanal açilir.

VARIKOSEL AMELIYATININ KOMPLIKASAYONLARI
Rekürrens / persistans % 5 – 45
Reaktif hidrosel % 7 – 39
Testiküler atrofi ?
Ilioingüinal sinir hasari ?
Genitofemoral sinir hasari ?
Vas deferens hasari ?

REKÜRRENS ;
Palomo ? % 11
Ivanissevich ? % 16.