Inmemiş testis 1

İNMEMİŞ TESTİS

TARİHÇE
Hunter (1762 ve 1786)
İnsan fetusu çalışmalarının sonunda intraabdominal testisin inguino – abdominal duvara “Gubernakulum” adı verilen bir ligaman ile tutunduğu gösterdi. Bu ligamanın testisin skrotuma inişinde kılavuzluk ettiği ise çok açıktı.

EMBRİYOLOJİ
Testis, memlilerde daha düşük ısılı bir ortam olan skrotuma iner insan fetusunda seksüel farklılaşmanın olduğu 8. gestayonel haftaya kadar fetal testis ve over aynı pozisyonda bulunurlar. Daha sonra gonadların yerleşimi farklılaşır. Testis gelecekteki ingüinal kanala yakın konumda bulunurken, over ise kasıktan uzaklaşır.

GONADLAR :
Üst kutuplarından ? Kraniyal süspansör ligamanlar
Alt kutuplarından ? Gubernakulum sayesinde tutunurlar.

Süspansuar ligaman kadınlarda kalıcıdır. Erkeklerde ise regresyona uğrar. Gubernakulum ise erkeklerde genişleyerek varlığını sürdürür. Gubernakulumun çevresindeki mezenkimin kondessayonu sonucunda ingüinal kanal ve kas yapısı ortaya çıkar. Gubernakulumun mezenkimi solid bir kordon oluşturur. Bu kordun içinde daha sonra bir divertikül şeklinde peritonun uzantısı olan “ Procussus vaginalis” oluşur. Başlangıçta gonada yapışık olan gubernakulumun proksimal kısmı, kaudal epididmin büyümesi ile genişlemeye başlar.
Processus vaginalis gubernakular mezenkim içinde kaudale doğru büyür. Gubernakulumun kaudal ucu solid durumda kalır. Fakat proksimal kısmı ikiye ayrılır :
Santral kolon
Annular parietal tabaka.

GUBERNAKULUM
Caudal uç ? Solid kalır.
Proksimal uç ikiye ayrılır ;
Santral kolon
Annular parietal tabaka
Santral kolon : Epididimise yapışık durumdadır.
Annuler paryetal tabaka ; Buradan kremaster kası gelişir.
3. Trimesterin başlangıcı ile gubernakulumun kaudal ucu ingüinal abdominal duvarın arkasında genişlemeye başlar. Daha sonra skrotuma doğru yola çıkar
Processus vaginalis de gubernakulum ile birlikte uzar. Böylece testis onun içinde peritoneal baoşluğu terk edebilir. (İntraabdominal basıncı hidrolik bir kuvvet olarak testise yansıtır).
35. Gestasyonel haftada gubernakulum ve testisin skrotal migrasyonu bitmiştir. Migrasyon esnasında gubernakulum , ingüinoskrotal mezenkim içinde kaybolur. (Çevre dokuların enzimatik sindirimine maruz kalmış olabilir?)
Migrasyon bittikten sonra processus vaginalis dolaylı olarak skrotum tabanına tutunmuş olur.
Testis inişinin değişik fazları muhtemelen hormonlarla regüle edilemektedir.
Başlangıçtaki abdominal iniş ve migratuar inguinoskrotal faz birbirlerinden farklıdır.
Androejnlerin etkisiyle kraniyal süspansuar ligaman regrese olur. Fakat bu ligaman testisinın inişinde rolü yoktur.
Gubernakulum testis, müllerian inhibitör faktör (MİF) etkisiyle büyümeye başlar. Testis ve gubernakulumun ingüinal bölgeden skrotuma göçü androjenik kontrol altındadır. Tam androejen direnci veya gonadotropin eksikliğinde ingüinoskrotal migrasyon olmaz.
Gubernakular migrasyonu androjenin nasıl etkilediği ise bilinmemektedir. Fakat burada genitofemoral sinirden önemli bir rol oynadığı bilinmektedir.
Genitofemoral sinirden açığa çıkan kalsitonin geni peptidi (CGRP) gubernakular migrasyonu indirekt olarak etkileyebilmektedir.
Testisin migrasyonu için gerekli olan fiziksel kuvvet ise intraabdominal basıncın processus vaginalis yardımıyla hidrolik bir kuvvete çevrilmesi ile olmaktadır.
Testisin inişi kompleks bir olaydır. Bu yüzden inmemiş testis nedenleri multifaktöryeldir. İnmemiş testislerin çoğu ingüinal kanalın dışında yerleşmiştir. Muhtemelen ingüinoskrotal iniş daha çok etkilenmektedir. İntraabdominal testisler çok nadirdir. (% 5 – 10). Olguların çoğunda testisler skrotumun boyun kısmında (Yüksek skrotal) yerleşmişlerdir. Testisler dış ingüinal halkanın hemen distalinde ve biraz lateralinde “süperfisyel ingüinal poş” denilen bölgede bulunur.
Hipofizden veya plasentadan gonadotropin salınımındaki bir eksiklik sonucunda gebeliğin II ve III. Trimesterlerinde ortaya çıkabilen bir androjen yetmezliği sonucunda genitofemoral sinirde bir defekt oluşabilir. MİF eksikliği, testosteron sentez veya reseptör fonksiyon bozukluğu inmemiş testise yol açabilir.
Testisin normal iniş yolunun dışındaki inmemiş testisler (Ektopik testis) nadirdir ve perine yada femoral bölge gibi yerleşimlerde olabilirler.
Hutsan a göre bunun nedeni genitofemoral sinirin anormal lokasyonu ve bunun sonucunda gubernakulumun yanlış bölgeye migrasyonudur.
Transvers terstiküler ektopinin nedenide bilinmemektedir. Fakat hayvan modellerinde gubernakulumun kesilmesiyle transvers ektopi ortaya çıkmaktadır.
Gubernakulumun kesilmesi nedeni ile testis karın içinden çıkıp ipsilateral ingüinal kanalı izlemek zorunda kalmıyor. Artmış olan mobilitesi nedeni ile kontralateral ingüinal kanaldan aksidental bir iniş ortaya çıkabilir.
Bazı kalıtsal sendromlarda inmemiş testisle birliktelik gösterbilmektedir. Bunların nedenleri bilinmemektedir. Bir çoğunda miksefali eşlik ettiği için, etyolojide hipofizer hormon veya gonadotropin yetmezliği rol oynadığı düşünülebilir.
Bazı multipl malformasyon sendromları da nörojenik ve mekanik anomaliler ile birliktelik gösterirler.

AR THROGRYPOSİS MULTİPLEX CONGENİTA
Bu anomalideki inmemiş testisin 2 olası nedeni vardır :
Deforme fetus intrauterin eksternal kompresyona maruz kalması
İntrinsik nörojenik anomaliler.
(Testisin inişi sırasında deneysel olarak yapılan ingüinoskrotal kompresyon inmemiş testise yol açmıştır.).
Prune – Belly sendromunda da intraabdominal testisler vardır. Buradaki sebep tartışmalıdır. Mezoderm defekten, geçici prenatal üriner obstruksiyona kadar bir çok açıklama yapılmaya çalışılmıştır. İngüinal kanalda processus vaginalisin olmaması ve testislerin pozisyonunun mesanenin posterior yüzünde olması prenatal üriner obstruksiyonu destekler görülmektedir (Karın içi basıncı?).
Ayrıca posterior üretral valvli çocukların % 10 unda inmemiş testis söz konusudur.
Karın ön duvarı defektlerinde (Omfalosel, gastroşizis ve mesane ekstrofisi) kriptoorşidizm sıktır.
Gastroşizis ? % 15 olguda
Omfalosel ? % 1 / 3 olguda inmemiş testis söz konusudur.
Burada inmemiş testisin nedeninin azalmış karın içi basıncı mı yoksa mekanik faktörler mi olduğu bilinmemektedir. Fakat karın içi basıncının inmemiş testisteki rolü deneysel modellerde gösterilmiştir.
Nöral tüp defektlerinde de inmemiş testis insidansı yüksektir. Üst lumbar spinal kordu içine alan meningomyelosel varlığında inmemiş testis, olguların 1 / 3 ünde eşlik etmektedir.

NÖRAL TÜP DEFEKTLERİNDE İNMEMİŞ TESTİS NEDENLERİ : (Olası)
Karın duvarı paralizisine bağlı olarak intra abdominal basıncın azalması
Meningomyelosel li bölgedeki genitofemoral sinirin motor nükleusunda displazi
İnmemiş testiste epididimin baş kısmının testisten ayrı olması sıklıkla gözlenir. Bu özellikle intra abdominal ve yüksek ingüinal inmemiş testisler için geçerlidir. Bunun inmemiş testisin nedeni mi olduğu, yoksa azalmış androjen sekresyonuna sekonder mi ortaya çıktığı bilinmemektedir. Deneysel olarak androjen yetersizliğinin epididimal anomaliye yol açtığı gösterilmiştir.
İnmemiş testisli çocuklarda vas deferens anomalisi sıktır. “Long loop vas” uzun vas loop intrakanaliküler testislerde vas deferens uzun bir loop yaparak dış halkadan kanalın dışına çıkabilir.
Fowler ve Stephens :
Long loop vas anomalisindeki kan akımını inceleyerek ; yüksek testiküler damarların kesilmesi durumunda bile vas deferens kan akımının testisi besleyeceğini göstermişlerdir. Fakat bu ameliyat tek seanslı yapılırsa testiküler atrofi gelişir. I. Aşamasında laparoskopik olarak karın içindeki testisin vasküler beslenmesi kesilmeli ve II. Seansta testis indirilmelidir.

MALİGNİTE
Geçmişte inmemiş testisin yol açtığı malignite riskinin 35 – 50 misli fazla olduğuna inanılırdı.
WoodHause ? Farklı hesaplama yöntemleri kullanarak bu riskin aslında 5 – 10 misli fazla olduğunu ortaya koydu.
Unilateral olgularda ? 15 misli
Bilateral olgularda ? 33 misli
İntraabdominal olgularda ise en yüksek kanser riski var.
İnmemiş testisin yol açtığı germ hücrelerinin progresif dejenerasyonu ve displazi, kansere zemin hazırlar.
Testis tümörü çocuklarda sık değildir. İnmemiş testis öyküsü olsa bile kanser, inmemiş testisi olmayanlarla aynı yaşlarda görülür. Yani erken görülmez. Sadece sıklığı artmıştır.
İnmemiş testisteki tümörün zemininde sekonder displazinin değilde intrensek bir anomalinin olduğuna da inananlar vardır. “CA İN SİTU” germ hücrelerinin kanserin öncüsü olduğuna inanırlar.
Disgenetik testisli yenidoğanlarda ve Ambigous genitalede “CA İN SİTU” germ hücreleri tespit edilmiştir.
Dolayısıyla geçmişinde inmemiş testis öyküsü bulunan genç erkeklerin testis biyopsisi ile “CA İN SİTU” germ hücreleri tespit edilmiştir.
Dolayısıyla geçmişinde inmemiş testis öyküsü bulunan genç erkeklerin testis biyopsisi ile “CA İN SİTU” germ hücreleri varlığını, tümör oluşmadan önce kontrol ettirmeleri önerilmektedir.

İNGÜİNAL HERNİ
İnmemiş testiste ingüinal herni insidansı yüksektir. İnmemiş testis ve ingüinal herni birlikteliğinde, çocuğun yaşı ne olursa olsun ; Orşidopeksi + Herniotomi birlikte yapılmalıdır.

TORSİYON
İnmemiş testiste torsiyon insidansının % 20 ye dek çıktığı düşünülmekteydi. Fakat son 20 yıldır inmemiş testis olgularının erken ameliyat edilmesiyle bu azalmıştır.
Süperfisyel ingüinal poşta testisin mobilitesinin artmış olması torsiyona predispozan bir faktördür.

TRAVMA
İngüinal testisler direkt travmaya açıktırlar. Fakat inmemiş testise erken cerrahi girişim bu riski azaltmaktadır.
İnmemiş testisteki travmanın tipik bir örneği :
Serebral palsili çocuklarda tekerlekli sandalyede emniyet kemeri kullanmakta ortaya çıkan travmadır. Testis ingüinal kanalda kemer tarafından sıkıştırılabilmektedir.

PSİKOLOJİK FAKTÖRLER
Kriptorşidizm hem çocuk için hemde anne ve baba için önemli bir anksiyete sebebidir. Anne – Baba özellikle fertilite nedeniyle kaygı duyarlar.

TESTİKÜLER – EPİDİDİMAL FÜZYON ANOMALİSİ
Kriptoorşidizmde testis ve epididimin anormal füzyonu sık görülür. İnmemiş testis ne kadar yüksekte ise füzyon anomalisi de o kadar şiddetli olur.
Bu anomalilerin nedeni in utero androjen eksikliği olabilir. Bu anomaliler fertiliteyi de azaltabilir.