Inmemiş testis 2

TANI
Klinik Muayenenin Amacı :
Palpabl bir gonadın varlığını saptamak.
Rahatlıkla hangi noktaya kadar inebildiği konusunda fikir sahibi olmak (Yaklaşık olarak processus vaginalisin en kaudal ucudur)
Muayene sıcak ortamda, çocuk sakinken yapılmalıdır. Skrotumun görünüşü çok önemlidir. Hemiskrotal hipoplazi o taraf testisin skrotumda hiç olmadığını gösterir. Eğer testis retraktil veya asandan ise hemiskrotum normal görünecektir.
Supraskrotal bir testisin yerini belirlemeki en öenmli nokta testisin tunika vaginalis içinde olduğunun unutulmamasıdır. Tunika vaginalis içindeki testis mobildir.
Testisi süperfisyal ingüinal poşta palpe etmenin en iyi yolu elin düz kısmını kullanarak hafifçe palpasyon yapılmasıdır. Eğer sert palpasyon yapılırsa mobil testis kolaylıkla deplase olacaktır.
İnmemiş testislerin en az % 80 – 90 kadarı ingüinal bölgede palpe edilebilirler veya ingüinal kanaldan dışarı sağılıp eksternal ingüinal halkada hissedilebilirler.
İntra abdominal yada dışarı sağılamayan intra kanaliküler testisler çok nadirdir.
Testis palpe edildikten sonra retraksiyonla aşağı çekilerek en fazla nereye kadar indiği konusunda fikir sahibi olunur. Normalde retraktil bir testisin skrotumun en alt noktasına kadar getirilerek bırakıldığı zaman orada kalması gerekir.
En önemli klinik gözlem, testisin skrotumda sponatn olarak kalıp kalmadığının tespit edilmesidir.
Yenidoğan döneminde testis yukarıda ise bebek 3 ay sonra tekrar muayene edilmelidir. Eğer yine testis yukarıda ise “Konjenital inmemiş testis” tanısı konfirme edilir.
Eğer testis ilk 12 hafta içinde inerse çocuk yinede takip altında tutulmalıdır. Çünkü çocukluğunun ileri dönemlerinde (Örneğin boyu uzarsa) testisin tekrar yukarıda kalma olasılığı vardır. (Asandan testis).
İnmemiş testis ve retraktil testis arasındaki klinik ayrım :
Retraktil bir testis skrotumun en alt noktasına kadar rahat bir şekilde getirilebilir.
Manuplasyondan sonra retraktil testis skrotumda kalır.
Testis normal boyutlardadır.
Geçmişte testisin spontan olarak skrotumda bulunduğu bir dönem vardır.
Eğer testis iniş yolu üzerinde palpe edilemezse akla ektopik testis gelmelidir.
Gerçek anlamda palpe edilemeyen testisler nadirdir. İnmemiş testisli çocukların % 5 – 28 i arasında impalpabl testis söz konusudur.
Eğer testis palpe edilemiyorsa :
İntraabdominal (%45)
İntrakanaliküler (%25)
Yok (%45) olabilir.
Bu son şık “Kaybolan testis” (Vanishing Testis) olarak da adlandırılır. İntrauterin torsiyona bağlı atrofiyle açıklanır.
Neonatal torsiyona bağlı atrofiye karşı testis genellikle hipertrofiktir.
Palpe edilemeyen testislerde kör ingüinal eksplorasyonun başarıya ulaşma şansı yoktur. Çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır :
USG (Abdominal + ingüinal)
BT
MRI
Spermatik venografi
Arteriografi
Laparoskopi
Laparoskopi intraabdominal testisin pozisyonunun ve atrofik olup olmadığını belirlemede kullanılır. Laparoskopi ayrıca Fowlers – Stephens ameliyatının ilk aşaması olan testiküler damarların bağlanmasında özellikle kullanılır.

TEDAVİ
Hormonal tedavi
Cerrahi tedavi

HORMONAL TEDAVİ:
İnmemiş testisin hipotalamus – hipofiz – gonad aksındaki bir defekten ortaya çıktığı hipoteziyle hormonal tedavi uygulanır. Kullanılan hormonlar ;
Testosteron (Eskiden)
HCG (Pregnyl)
LHRH (Cryptoccur).
Testosteron , erken puberteye yol açtığı için kullanılmaz. Özellikle son 20 yılda HCG Avrupada kullanılmıştır. Ama Amerikada kullanımamıştır. Son yıllarda LHRH kullanılmaya başlanmıştır.
Hormon tedavisinin sonuçları değişkendir. Tedavide başarı oranı % 10 – 50 arasındadır.
HCG tedavisine en iyi yanıt veren grup :
> 4 yaş çocuklar
Bilateral olgular
Yüksek skrotal pozisyon
Retraktil testisler
Anomalinin en sık görülen varyantı olan testisin süperfisyal ingüinal poşta bulunması durumunda başarı oranı düşüktür.
Christiansen : HCG tedavisinde % 25 tam inişi , % 25 testisin ilerlemesini sağladığını yazdı.
Tek taraflı inmemiş testisin konjenital orijinli olma olasılığı yüksektir. Sadece % 14 olguda hormonal tedavi başarılı bulunmuştur.
Rajfer ; Randomize çift – kör , plasebo kontrollü çalışmasında : HCG / LHRH tedavilerini karşılaştırdı :
HCG ? % 6 Başarı oranı
LHRH ? & 19 Başarı oranı tespit etti.
Ne HCG , nede LHRH tedavisi Rajfer tararfından etkili bulunmamıştır.
Bir başka çalışmada ise LHRH nasal sprey % 9 başarılı olurken, plasebo % 8 başarılı bulunmuştur.
İkinci doz LHRH tedavisinde başarı oranı % 18 olmuştur. Küçük çocuklarda başarı oranı daha düşüktür. LHRH, impalpabl testislerde etkisiz olmuştur.
Bazı klinisyenler hormon tedavisini en başarılı yer olduğu retraktil testiste tanı amaçlı kullanmaktadırlar.
Özellikle edinsel inmemiş testisler (Retraktil ve asandan) 100 iu/kg, im, haftada 2 defa, 3 hafta süreyle HCG tedavisine iyi yanıt verirler.
Alternatif olarak :
LHRH ; Nazal sprey olarak 100 mg / her bir burun deliğine günde 6 defa 3 – 4 hafta süreyle uygulanabilir.
Hormonal tedavi nadiren kullanılmaktadır ve cerrahi tedavi tercih edilmektedir.

CERRAHİ TEDAVİ
Skrotal testis, intraabdominal ortamdan 3 – 4 ?C daha soğuktadır. Bu ısı ortamı normal posatnatal testis gelişimi için gereklidir. Cerrahinin ne zaman yapılması gerektiği ise tartışmalıdır. Çalışmalarda germ hücrelerinde erken degeneratif bulguların yaşamın ilk 6 – 12 aylarında başladığı gösterilmiştir.
Elektron mikroskopik değişiklikler ise yaşamın 2. yılında görülmeye başlanmaktadır. Işık mikroskopik değişiklikler ise yaşamın 3 – 4. yılında görülmektedir.
Makroskopik atrofi ise okul çağı geldiğinde kendini göstermektedir.
Tüm bu bulgular ; inmemiş testisin doğumdan sonra progresif dejeneratif değişikliklere maruz kaldığını göstermektedir.
Bir çok yıldır orşidopeksi yaşamın 2 – 3. yıllarında önerilmiştir. Fakat 6. aydan itibaren germ hücrelerinde dejenerasyon başladığı için ; günümüzde orşidopeksi 6 – 24. aylar arasında önerilmektedir.Çocuk cerrahisi merkezinde orşidopeksiyi 6 – 12 aylar arasında yapmak uygundur.
Farklı merkezlerde ve deneyimi az olan kimseler 18 – 24 aylar arasında yapabilirler.
Doğumda inmemiş testisi olan çocuklar mutlaka 3. ayda kontrole çağrılır.
1. testisi inmemişse ; 6 – 12. ayda orşidopeksi
2. testisi inmemişse ; birkaç yıl izlem.
Hem inmemiş testis hem de kasık fıtığı varsa hemen ameliyat. (Fıtık + orşidopeksi birlikte yapılır).
Orşidopeksi ambulatuar bir prosedürdür. (Günübirlik). Cerrahi işlem ingüinal cilt pilisi insizyonuyla yapılır.
Bianchi ve Squire özellikle edinsel inmemiş testisli (Asandan testis) çocuklarda transskrotal operasyonu önermektedir.
Vas deferensin uzunluğu yetersiz ise ;
İnferior epigastrik damarlar kesilebilir
İngüinal kanalın posterior duvarı açılabilir. Testis bu damarların (altından geçirilip) mediale alınabilir.
Eğer testis skrotuma ulaşamıyorsa ;
Mikrovasküler anastomoz. Testis damarlarının inferior epigastrik damarlara anastomozu yaplır.
Evreli ameliyat ; Kasıkta indiğe yere kadar indirip daha sonra (6 – 12 ay) yeniden ameliyat yapılabilir. Başarı oranı % 70 – 90.
Fowler – Stephens prosedürü.
Özellikle intraabdominal testislerde ve özellikle laparoskopik olarak yapılması önerilmektedir.
Testiküler damarlar intraabdominal kesilir. Testisin viabilitesi vas deferens ve kremasterden gelen kollateral dolaşıma bağlı kalır.
İngüinal kanalın radikal disseksiyonu Fowler – Stephens prosedürü riske atar. Bu yüzden ilk aşama laparoskopik olarak yaplır. Daha sonra genişleyen kollateraller korunup testis indirilir.
Başarı oranı = % 70 – 90.

CERRAHİNİN KOMPLİKASYONLARI
Testisi indirememek
Testisin sekonder atrofisi
Testisin retraksiyonu
Vas deferens oklüzyonu
Hemoraji
İnfeksiyon (en sık).
Komplikasyon riski < %5
Kesi yeri infeksiyonu en sık görülendir. Testis atrofisi en korkulandır.
Aslında küçük çocuklarda skrotal kesiler, ingüinal kesilere oranla infeksiyona daha açıktır.
İmpalpabl testisli hastaların 3 ünde testisin ameliyat sonrasında total infarktı söz konusudur.
% 15 – 20 hastada ise orşidopeksi sonrası bir derece atrofi oluşabilmektedir.
Eğer hastada ingüinal herni eşlik ediyor ve komplike ise (Strangüle, inkarsere) orşidopeksi sonrasında atrofi olasılığı yükselir. Postoperatif atrofi riskinin ameliyat yaşıyla bir bağlantısı yoktur ve oranı % 5 dir.

FERTİLİTE
İngüinal kanalı geçen testislerde fertilite oranı daha iyidir. Orşidopeksi geç yapıldığında fertilite düşer.

MALİGNİTE
Orşidopeksinin ileride testis kanseri gelişimi riskini azalttığına dair bir bulgu yoktur.
İyi prognostik işaretler :
Skrotumun boynuna yakın yerleşmiş testisler
Asandan veya retraktil testisler
Erken orşidopeksi
Kötü prognostik işaretler :
İntraabdominal / intrakanaliküler testisler
Geç ameliyat
Primer testis displazisi