Tiroid paratiroid 1

TİROİD – PARATİROİD

EMBRİYOLOJİ
Tiroid ektodermal orijinlidir. Tiroid bezi gestasyonun 3.haftasında farenksin tabanındaki foramen çekumdan bir ortahat divertikülü olarak gelişir. Tiroid, büyük damarların ve kalbin inişinin takip ederek iner. Bu esnada tiroid bir istmusa ve iki loba ayrılır. Tiroidi bukkal kavitede foramen çekuma bağlayan orijinal bağı olan tiroglossal duktus, gestasyonun 6. haftasından rüptüre olur ve absorbe edilir.
4. Ultimobrankiyal farengeal poştan gelen C hücreleri ile lateral lobların oluşumu tamamlanır.
Tiroidin C hücreleri nöral krest orijinlidir. Kalsitonin içerir ve salgılarlar. Bu hücrelerden tiroidin medüller kanseri gelişir.
Cerrahi tedaviye gerek duyulan en sık tiroid malformasyonu tiroglossal duktus ve fistülü ve kistidir.
Troglossal duktus kisti, orta hatta , dil kökünden suprasternal çentiğe kadar olan mesafenin herhangi bir yerinde olabilir. % 40 olguda hafif lateralizedir. Kız / erkek oranı eşittir.
Kist kolumnar , küboidal ve nadiren skuamoz epitel ile örtülüdür olabilir.
Kistlerin 1 / 3 ünde tiroid dokusu olabilir. Kistlerin % 1 inde tiroid CA gelişebilir. Bu malignite % 80 olasılıkla papiller CA dır. Tiroglossal duktus kistinde asla tiroidin medüller CA gelişmez.
Operasyonun temel prensibi kistin ve traktusun tümünü foramen çekuma kadar, hiyoid kemiğin santral kısmı ile birlikte çıkarmaktır. (sistrunk).
Ektopik tiroid dokusu dil kökünden kalbe kadar herhangi bir yerde olur. Fonksiyone ektopik tiroid dokusunun en sık yerleşimi lingual tiroidtir.
Lingual tiroid, tiroidin median alanlarının inmemesi sonucunda oluşur.
Ektopik lingual tiroidlerin % 70 inde bu ektopik doku tek fonksiyone tiroid dokusudur.
Lingual tiroidi diğer boyun ortahat kitlelerinden ayırt etmek için tiroid sintigrafisi kullanılır. (99m Tc veya 123 I ).
Lingual tiroidlerin çoğu hipotiroidizm ile prezente olur. Eksojen tiroid hormonu verilip TSH baskılanırsa lingual tiroidlerin çapı küçülür.
Ektopik tiroid dokusu boynun santral kompartmanı dışında başka yerleşimlerde de bulunabilir , hatta anterior mediastene bile iner.
Tiroid dokusunun embriyonik bir artık olarak boynun lateral kısmında bulunması (Lateral aberrant tiroid) teorisi artık kabul edilmemektedir.
Ektopik tiroid dokusu alışılmadık lokalizasyonlarda da bulunabilir ;
Beyin
Kas
Over (Struma overii)
Vagina
Bu ektopik yerleşimlerin anatomik tiroid ile ilişkisi yoktur. Teratomatöz dokuya benzerler..

ANATOMİ
Troidin lobları, troid kartilaja bitişik durumdadır ve lareks ve trakeaya anterolateral konumda yerleşmiştir. Krikoid kıkırdağın hemen altında, anteriorda isthmus her iki lobu birleştirir. Pramidal proses yada tiroglossal duktusun distal kalıntısı yaklaşık % 50 olguda bulunur. Graves hastalığında yada lenfositik tiroiditte (Hashimoto) piramidal lob büyür. Tiroid bezi ince bir bağ dokusu kılıfı ile sarılıdır. Bu tiroid kılıfı ile sarılıdır. Bu tiroid kılıfı pretrakeal fasyadan türemiştir. Bu fasya tiroidin trakeaya tutunmasını sağlar. Posteromedialde kalınlaşarak (Berry ligamnı) adını alır.
Berry ligamanı cerrahi açıdan önemlidir. Çünkü, rekürrent laringeal sinir Bery ligamanının hemen lateralinden larinkse girer. (%75 olguda ). Fakat % 25 olguda rekürren laringeal sinir (RLN) larinkse girmeden önce Bery ligamanı tarafından sarılır. Tiroid kılıfı sıklıkla paratiroid bezleri sarar. Paratriodleri görebilmek için troid kılıfını troid kapsülünden ayırt etmek gerekir.
Troidektomi yaparken :
Rekürren laringeal sinir
Süperior laringeal sinir.
Paratroid bezleri önemlidir.
RLN hasarı sonucunda vokal kord paralizis ortaya çıkar vokal kordlar laterale kayıp abduksiyonda dururlar. Larenksi kapatamazlar. Ses kısıklığı ve öksürük ortaya çıkar. Bilateral kord paralizisinde ses kaybının yanısıra acil entübasyona yada trakeostomiye gerek duyulan havayolu obstruksiyonu söz konusu olabilir.
Sağ vagus, sağ subkalvian arterin önünden geçerken sağ rekürrent laringeal siniri bir dal olarak verir.
Sağ RLN, sağ subklavian areterin çevresinden dönerek arkasına geçer ve sağ trakeoözofagiyal oluktan yukarı doğru çıkar. Daha sonra troidin sağ lobunun arkasından geçerek larinkse girer.
Sol vagus, arkus aortayı çaprazlayıp geçerken , sol rekürrent laringeal sinir dalını verir. Sol RLN arkus aortanın çevresinden dönerek arkasına geçer ve sol trakeoözofagiyal oluktan yukarı doğru çıkar.
Sol RLN genellikle sağ RLN den daha medialde seyreder. Daha sonra larinkse girer.
% 0,5 – 1,0 olguda nonrekürrent sağ laringeal sinir vardır. % 0,2 olguda hem rekürrent hemde nonrekürrent sağ laringeal sinir vardır. % 0,1 olguda nonrekürrent sol laringeal sinir vardır ve sağ taraflı arkus aorta ile birliktedir.
Troidektomi esnasında Berry ligamnı kesilmeden önce rekürrent laringeal sinir ortaya konmalıdır. Böylece sinir hasarı önlenir. Superior laringeal sinir ortaya konmalıdır. Böylece sinir hasarı önlenir. Superior laringeal sinir (SLN) kafa tabanında N. Vagus tan ayrılır. SLN, karotis arterlerinin medial kısmına geçer. Hyoid kemiğin süperior kornusu hizasında iki dala ayrılır. Büyük olan internal dal sensitif bir sinirdir(duyu). Larinksi inerve etmeden önce tirohiyoid membranı penetre eder. Daha ufak olan eksternal dal ise motor bir sinirdir. Eksternal dal inferior konstriktör kasın lateral yüzeyinde bulunur ve krikotroid kasına girmeden önce süperior tiroideal damarların hemen medialine iner. Süperior laringeal sinirin eksternal dalı, tiroidektomi esnasında genellikle görülmez. Fakat % 20 olguda eğer süperior troideal damarlar “En masse” olarak bağlanırsa, SLN eksternal dalı hasar görür. Bu nedenle superior troideal arter bifurkasyonundan daha distalden superior lob kaudaline doğru ekarte edilirken troide yakın olarak kesilir ve bağlanır.
Troidektomi esnasında paratroidlerde risk altındadır. Paratroidlerin tanınması ve korunması her zaman mümkün olmamaktadır. Bu durum özellikle paratroidler, troid kapsülüne anterior yerleşimde bulunduklarında % 1 olguda olduğu gibi intratroideal paratroid varlığında söz konusudur.
Troidektomi sonrasında hipoparatroidizmin en sık nedeni paratroidi kanlandıran ve bir uç arter olan arteri kanlandıran, inferior troideal arterin hasarlanmasıdır.

CERRAHİ
Troid cerrahisinde klavikulaların 1 – 2 cm üzerinden geçen transvers cilt pilisi insziyonu kulanılır.
Deri ve platismanın myokütanöz flepleri sefalad yönde troid kartilajın çentiğine kadar hazırlanır.
İnfrahyoid kaslar ortahattan ayrılırlar ve kesilmeden laterale retrakte edilirler. Üst polün laterali yeterince mobilize edildiğinde ve üst troid lob ile krikotroideus kası arasındaki avasküler alana girildiğinde, ekartörler yardımıyla superior troid damarlar ortaya konabilir.
Üst lobun kaudale doğruçekilmesiyle superior troideal damarların yanısıra , superior laringeal sinirin eksternal dalının da görülmesi mümkün olabilir. (özellikle % 20 olguda ektopik olduğunda). Bu damarları troid kapsülünden girerken teker teker bağlamak gereklidir. Üst pol serbestleştirildikten sonra, orta troid veni ve troidea İMA veni bağlanır ve kesilir. Böylece troid lobu medial rotasyon yapabilir. Bu medial rotasyon sayesinde inferior troideal arterin ve RLN in ortaya konması mümkün olur.

FİZYOLOJİ
Troid bezinin ana görevi troid hormonlarını sentez etmektir.
T3 = 3,5,3’ Triiodotironin
T4 = Tiroksin
Bu hormonların sentezi için diet ile belirli bir miktar iyot alınmasına gerek vardır. Troid dokusu iyodu yakalar ve folikül lümeni içinde konsantre ederek , troid hormonlarının sentezinde kullanılır.
Troid hormonlarının sentezinde troid hücresinin ve troglobulinden zengin kolloidin etkileşimi söz konusudur.
Bir glikoprotein olan tiroglobulin, kolloid nodüllerin esas içeriğini oluşturur. Tiroglobulin plazmada çok zor tespit edilebilir.
Subakut troidit
Radyoterapi
Guatr gibi durumlarda troglobulinin plazma seviyesi yükselir.
Serum tiroglobulin düzeyi troid kanserlerinde rekürrensi veya persistansı belirlermede kullanılabilir.
İyodun oksidize formu ile tirozin birleşerek :
Monoiyodotirozin
Diiyodotirozin meydana gelir.
T3 = (Mono + Di) iyodotirozin
T4 = (Di + Di) iyodotirozin.
Troid hormonunun sekresyonu, bir ön hipofiz hormonu olan, troid stimülan hormon (TSH) tarafından düzenlenir. TSH ise , hipotalamusta sentezlenen ve ön hipofize sekrete edilen, troid releasing hormon (TRH) tarafından düzenlenir.
T3 ve T4 , TRH un ön hipofiz üzerine olan etkisini inhibe ederek, TSH salınımını (ön hipofizden) azaltırlar.
İyod miktarıda ayrıca T3 ve T4 sekresyonunu intratroidal düzeyde regüle eder.
Dolaşımdaki T4 özellikle (büyük oranda) tiroksin bağlayan globuline (TBG) bağlı olarak bulunur. T4 periferik dokularda deiyodinize edilerek daha biyoaktif olan T3 e dönüşür. Serbest troid hormonu spesifik sitozol reseptörüne bağlanarak nükleusa veya mitokondriye taşınır. Buralarda transkripsiyonun aktivasyonunda etkili olur. Sonuçta :
O2 Tüketimi artar.
Protein sentezi stimule olur
Büyüme ve farklılaşma artar.
Karbonhidrat, lipid ve vitamin metabolizması etkilenir.

TROİD TESTLERİ
Pediatrik troid hastalıklarında en sık kullanılan troid testleri serbest T4 ve TSH düzeyleridir. Fakat sonuçlar klinik tablo ile birlikte değerlendirilmelidir. Çocuğun hipertroidisi olmasından şüphe ediliyorsa fakat serbest T4 düzeyi normal bulunduysa T3 düzeyüne bakılmalıdır. Bu özellikle :
Toksik nodül varlığında
Multinodüler guatr da
Rekürrent Graves hast. da görülür.
Serum troid antikorları otoimmun troid hastalığında sıklıkla yükselir
Hashimoto hastalığı olan olguların % 80 inde artmış antimikrozomal otoantikorlar bulunur.
Graves hastalıklı tüm olgularda troid – stimulan immunglobulinler belirlenir. Bu antikorlarınvarlığı troidin fonksiyonel durumu hakkında bilgi vermez. Sadece otoimmun troid hastalığı tanısı koydurur.