Rabdomyosarkom 1

RABDOMYOSARKOM

Rabdomyosarkom , embriyonik mezenkimden köken alan malign bir tümördür. Rabdomyosarkomun iskelet kasına diferansiye olma potansiyeli vardır.
Solid tümörlerin % 7 – 10 u yumuşak doku sarkomlarıdır.
Çocuklardaki yumuşak doku sarkomlarının % 50 sini de Rabdomyosarkom oluşturur.
Amerikada yılda yaklaşık olarak 250 yeni rabdomyosarkom olgusu bildirilmektedir. Rabdomyosarkom, çocukluk çağının en kompleks tümörüdür.

TARİHÇE
Webner (1854) : İlk defa 21 yaşındaki bir hastanın dilindeki tümörün Rabdomyosarkom olduğunu bildirdi.,
Stout (1946) – Erişkinde
Pack (1952 – 1954) – Çocukta Rabdomyosarkom ve yumuşak doku sarkomlarını bildirdiler.
Horn ve Enterline 1958 de Rabdomyosarkomun sınıflamasını yaptı :
Embriyonel ? En sık
Alveolar ? Kötü prognoz
Botroid ? İyi prognoz
Pleomorfik
O zamanlar , primer tümörün cerrahi eksizyonu tek tedavi biçimiydi. Tümörün yerleşimine ve komple eksizyonuna bağlı olarak, agresif cerrahi tedavi sonucunda % 7 – 70 arasında sağ kalım oranları elde edilmiştir.
Stobbe (1950) : Radyoterapinin baş ve boyun rabdomyosarkomlarında sonucu iyileştirdiğini saptadı.
Edland (1965) : Yüksek doz radyasyonun tam olarak rezekte edilemeyen rabdomyosarkomda standart tedavi metodu olduğunu bildirdi.
Pinkel ve Pinkren (1961) : Komple cerrahi eksizyon ve postoperatif radyoterapiden sonra kemoterapi uyguladı.
Kemoterapide kullanılan başlkıca ajanlar :
VAC Terapy
Vincristine
Actinomycin – D
Cyclophosphamide

KLİNİK
Hewrhangi bir organ yada yerleşimde asemptomatik bir kitle olarak, genellikle ebeveynler tarafından farkedilir. Gizli bir lokalizasyon tanıyı geçiktirir. Diffüz metastatik hastalıkta hastada ateş, iştahsızlık , kilo kaybı , ağrı ve sistemik debilizan belirti ve bulgular olabilir. Spesifik belirti ve bulgular tümörün yerleşimine göre değişir.
Rabdomyosarkom 2 yaş grubunda sık görülür :
2 – 4 Yaş arası
12 – 16 Yaş arası
En son IRS çaılşmasındaki ortanca yaş 5 yıldır. (0 – 20 yaş)
Tanıda hastaların % 66 sı 10 yaşından küçüktür. % 6 sı ise 1 yaşından küçüktür.
Erkek / kız oranı = 3/2 dir.
Rabdomyosarkomun en sık görüldüğü primer yerleşimler :
Baş – boyun % 35
Genitoüriner % 26
Ekstremiteler % 19

IRS III ÇALIŞMASINDAKİ PRİMER YERLEŞİMLER :
Tüm baş ve boyun (% 35)
Orbital % 10
Baş – boyun % 10
Parameningeal % 15 (en sık)
Genitoüriner (% 16) (Mesane prostat harici)
Mesane – prostat (%10)
Ekstremiteler (%19)
Diğer (%20)
BAŞ VE BOYUN RABDOMYOSARKOMLARI
Paramedian % 50
Orbital % 25
Baş – boyun (süperfisyel) % 25
Baş ve boyun Rabdo’larının yarısı tanıda stage III dür. En sık görülen tip Embriyoner RMS.
Baş ve boyun RMS ları 3 e ayrılırlar :
Parameningeal RMS (%50) En kötü prognoz.
Nazofarenks
Paranazal sinüs
Orta kulak mastoid,
Pterigoid, infratemporal
Orbital RMS (%25) En iyi prognoz
Orbita
Göz kapağı
Yüzeyel baş – boyun RMS (%25)
Kafa derisi
Dış kulak
Parotis
Yüz
Bukkal mukoza
Farenks , tonsil
Larenks
Boyun
Orbital RMS lar proptozis , kemozis , göz kapağı veya konjuktiva kitlesine neden olurlar. İlerlemiş kitleler körlüğe ve / veya oftalmaplejiye neden olurlar.
Parameningeal RMS lar sık olarak kraniyal kemik erozyonu ile birliktedir. Kraniyal sinir felçine ve meningeal semptomlara yol açarlar.
Nazofaringeal tümörler ses değişikliğine, hava yolu obstruksiyonuna , disfajiye ve epistaksise yol açarlar.
Paranazal sinüs RMS ları ağrı , burun akıntısı ve epistaksis nedenidir.
Orta kulak ve mastoid bölgedeki RMS lar , kulaktan dışarı çıkan poipoid tümörler ile prezente olabilirler. Otitis media veya fasiyal sinir felçi nedeni olabilirler.
Servikal LAP , yerleşime bağlı olarak , % 5 – 20 olguda görülür.
Baş ve boyun RMS ları içinde ;
En iyi prognoz ? Orbital
En kötü prognoz ? Parameningeal RMS larda görülür.
Baş ve boyun RMS ları içinde en sık görülen histolojik tip embriyonel RMS dur.
Nazofaringeal RMS ve CA aynı sıklıkta ve prezentasyonda görülür.
Nazofaringeal CA :
Daha büyük çocukta görülür
Servikal metastaz insidansı yüksektir
Prognozu daha kötüdür.

GENİTOÜRİNER
Genitoüriner RMS lar
Üriner obstruksiyon
Hematüri
Abdominal ağrıya ve intestinal obstruksiyona yol açan büyük pelvik kitle şeklinde prezente olurlar.
Vagina , serviks ve uterusdaki tümörler kitle lezyonu ile ve vaginal akıntıyla kendini gösterirler.
Paratestiküler RMS lar tek taraflı , ağrısız skrotal kitlelerdir.. % 27 olguda lenfatik yayılıma bağlı büyük retroperitoneal kitleler eşlik edebilir.

GÖVDE VE EKSTREMİTE
Ekstremite RMS ları kitle lezyonu ile prezente olur. % 12 olguda lenf nodu metastazı bulunabilir. Gövde RMS ları da kitle ile kendini gösterir. Göğüs duvarı tümörleri bazen solunum güçlüğüne yol açabilir. Paraspinal tümörler kord basısına ve nörolojik semptomlara yol açabilir.

DİĞER YERLEŞİMLER
Retroperitoneal tümörler genellikle çok büyük ve karın ağrısı , gastrointestinal yada genitoüriner obstruksiyon ile kendini gösteren RMS lardır.
Gastrointestinal ve safra yolları RMS ları nadirdir. Genellikle obstruksiyon bulguları verirler.
Kardiyak tümörler konjestif kalp yetmezliği veya aritmi ile birlikte olabilir. RMS un nadir görüldüğü bir diğer yerleşim ise bronş ve akciğerdir.

RMS METASTAZLARI :
Akciğer
Kemik
Kemik iliği
Lenf bezleri
Beyin
Karaciğer
Meme

EPİDEMİYOLOJİ
Çocuklarda RMS insidansı ;
Beyazlarda = 4,3 olgu / milyon / yıl
Siyahlarda = 3,7 olgu / milyon / yıl.
RMS un nedeni bilinmemektedir. Genetik faktörler etkili olabilir.

Lİ– FRAUMENİ SENDROMU:
Otozomal dominant kalıtımlıdır. Rabdomyosarkom , meme kanseri ve diğer malignitelerin (Beyin tm , lösemi , adrenal CA ) görüldüğü ailelerde görülür.
Li – Fraumeni semdromunda aile üyelerinde premenapozal meme kanseri sıklı9ğı söz konusudur. Bu sendroma tutlan ve embriyonel tip RMS u olan bir çocuktur.
Li – Fraumeni sendromundaki genetik anomali sıklıkla mutajeniktir. Bu mutasyon tümör süpresor geni p53 ün inaktivasyonuna yol açar.
Diğer bir grup hastada ise 12q13 translokasyonu görülür.
RMS ayrıca :
Nörofibromatosisli
nevoid bazal cell CA lı
fetal alkol sendromlu
ailelerin çocuklarında da görülebilir.
RMS Risk faktörleri :
Annenin x ray ışınına maruz kalması
Annenin marijuana ve kokain kullanımı
Annenin daha önce ölü çocuk doğurması
Annenin sağlık personeli olması.
RMS lu çocuklarda kemoterapi ve radyoterapi etkisiyle ikincil malignite gelişmesi görülebilir.
RMS lu çocuklardan daha sonra lösemi geliştirenlerde kromozom 11q23 de translokasyonlar saptanmıştır.