Rabdomyosarkom 2

TANISAL ÇALIŞMALAR

İlk tanısal inceleme dikkatli bir fizik muayenedir. Tam kan ve biyokimya istenir. Kemik iliği incelenir.
Primer lezyon BT veya MRI ile incelenir.
Kemik sintigrafisi ile kemik metastazı aranır.
BT ile beyin , kalp , akciğer , karaciğer metastazları aranır.
Kraniyal parameningeal RMS larda kafa kaidesinin ve beynin BT ve /veya MRI incelemesi yapılır.
BOS sıvısının incelenmesi yapılmalıdır.
Paraspinal lezyonlarda spinal kord tutulumu MRI ile incelenir.
RMS için spesifik bir idrar yada serum markeri yoktur.

PATOLOJİ
RMS lar klasik olarak çizgili kas farklılaşması gösterirler. Klasik olarak çizgili kas içermeyen mezenkimde dahil olmak üzere her hangi bir yerdeki mezenkim dokusundan kaynaklanırlar.

RMS UN STANDART SINIFLAMASI (Horn ve Enterline – 1958)
Embriyonel ? En sık
Alveolar ? Kötü prognoz
Botroid ? İyi prognoz
Pleomorfik ? En az ( Erişkin tip)

RMS UN IRS – III SINIFLAMASI :
Embriyonel (Spindle cell dahil) % 54
Botroid % 4,5
Alveolar % 18,5
Pleomorfik % 0,5
Undifferent % 6,5
Ekstraosseöz Ewing sarkomu % 3
Tipi belirlenemeyen RMS % 13

İNTERNASYONEL RMS SINIFLAMASI
1 – İyi prognoz
Botroid (Embriyoner tipin varyantı)
Spindle cell (Embriyonel tipin varyantı)
2 – Orta prognoz
Embriyonel
Pleomerfik
3 – Kötü prognoz
Alveolar
indiferansiye
RMS un en sık görülen tipi embriyonel tiptir. İğ biçimindeki (Spidle cell) Rabdomyoblastlardan ve eozinofilik stoplazmalı ve longitudinal striasyonları olan ufak yuvarlak hücrelerden meydana gelmiştir.
Embriyoner RMS en sık olarak 8 yaşından küçük çocuklarda olur.
Üriner sistemin RMS larının % 80 i
Baş ve boyun RMS larının % 60 i
Gövde ve ekstremiteler hariç , diğer yerlerdeki RMS ların % 50 si Embriyoner tip RMS dur.
Spindle cell embriyonel varyant özellikle paratestiküler RMS lu çocuklarda ve nadiren yüzeyel baş boyun RMS larında görülür. Bu tip RMS un prognozu çok iyidir.
Botroid sarkom , Embriyonel RMS un bir varyantıdır.
Özellikle vagina , nazofarenks ve safra yolları gibi viseral kavitelerde bulşunur. Polipoid konfigürasyonunda, ortada yuvarlak ve iğsi hücrelerin çevresinde gevşek miksoid bir stroma ve onları çevreleyen ufak yuvarlak hücrelerden oluşmuştur. Botroid RMS özellikle 4 yaşından küçük çocuklarda görülür ve en iyi prognoza sahip RMS dur.
Alveolar tip RMS , Embriyonel tipten sonra sıklıkla 2. sıradadır.
Alveolar tip en sık olarak gövde ve ekstremitelerde olur. Bu tip RMS yarık biçiminde alveolar boşlukları olan kordonların içinde büyür, eozinofilik stoplazmanın baskın olduğu büyük yuvarlak hücrelerden oluşmuştur. Alveolar RMS un birde solid varyantı vardır. Genel olarak alveolar tipin prognozu kötüdür.
RMS un pleomorfik veya adult formu çocuklarda en az görülen RMS dur. En sık olarak gövde ve ekstremitelerde görülür. Büyük pleomorfik hücreler ile multinükleer dev hücrelerden oluşmuştur.
İndiferansiye sarkomun çok kötü bir prognozu vardır. En sık olarak ekstremitelerde , baş ve boyunda yerleşir.
Çocuklarda ayrıca klasik sınıflamaya uymayan ve ara tip (intermediate) sarkom olarak bit yumuşak doku tümörü de vardır.
Histolojik subtiplere göre 5 yıllık sağ kalım oranları :
Botryoid % 95
Pleomorfik % 75
Embriyonel % 66
Alveolar % 54
İndiferansiye % 40
Tanıda elektron mikroskopi çok yararlıdır :
Primitif Z bandları
Kalın ve ince filamentler
Ribozomların “İndian File” biçiminde düzenlenmesi gibi bulgular rutin ışık mikroskopisinde görülmez.
İmmünhistokimyasal analizler ile çizgili kas farklılaşması, iskelet kasına karşı gelişmiş antikor kullanımıyla gösterilir.
En duyarlı immünohistokimya markerleri :
Antidesmin
Multispesifik aktin
Myoglobin D (Myo D)
Daha ileri farklılıkları arayan markerler :
Vimentin
Myoglobin
Distrofin
Sitokeratin
Kreatin kinaz M ve B
S – 100
Nöron spesifik enolaz.
Myo D miyojenik öncülerin kas hücresine dönüşümü ile ilgilidir. Bu olay Rabdomyosarkom hücresinde inhibe olmuş durumdadır.
Myosin ve myoglobin RMS tanısında değerli markerlerdir. Spesifiteleri yüksektir. Fakat sensitiviteleri değişkendir.
Reverse – Transcription
Polymerase Chain Reaction (PCR) ve floresan in situ hibridizasyon yöntemleri kullanarak sitogenetik incelemeler yapıldığı zaman :
2, 13q35 – q14 lokusunda kırılmalar bulunmuştur. Bu translokasyon kromozom 2q35 bandındaki PAX3 ile (Transkripsiyon faktörü) 13. kromozomdaki ALV nin füzyonu sonucunda olur.
Embriyonel RMS altgrubunda kromozom 11 deki tümör supresor geni varlığı gösterilmiştir.
Flow Cytometry ile ploidy (DNA miktarı), bilgi verebilir.
Hiperdiploid tümörlerin hemen hemen hepsi embriyonel tiptedir. Tetraploid tümörler ise alveolar tiptedir.

EVRELEME
IRS Gruplaması genel olarak kabul edilir.
Lawrance ve Gehan :
Yerleşim, büyüklük, invaziflik ve lenf tutlumu, metastatik olmayan RMS larda surviyi etkileyen en önemli parametrelerdir.

CLİNİCAL GROUP CLASSİFİCATİON :
(Cerrahi rezeksiyon sonrasında kalan rezidüel tümöre dayalı)
Grup I : Rezidü yok (Gross yada mikroskopik)
Grup IIA : Mikroskopik rezidü var. Lenf nodu patolojik negatif
Grup IIB : Mikroskopik rezidü yok. Lenf nodu patolojik pozitif
Grup IIC : Mikroskopik rezidü var. Lenf nodu patolojik pozitif
Grup III : Gross rezidüel tümör.
Grup IV : Uzak metastaz.

IRS – PRETREATMENT STAGİNG SYSTEM
Tümör yeri
Uzak metastaz varlığı RMS da prognozun en güclü belirleyicileridir.
Histoloji RMS da çok önemlidir. Fakat yinede prognostik belirleyiciliği 3. sıradadır.
ÇAP SURVİ LENF NODU SURVİ
? 5 cm % 81 NO % 73
> 5 cm % 64 N1 % 63

YERLEŞİM SURVİ
A. Favorable
- Orbit % 91
- Yüzeyel baş boyun % 88
- Testis, vagina, uterus % 94
B. Unfavorable
- Parameningeal baş boyun % 65
- Mesane – prostat % 67
- Ekstremite % 68
- Diğer % 57.

PRETREATMENT CLİNİCAL STAGİNG
Stage I : Favorabel , ? 5 cm veya > 5 cm No veya N1 , Mo
Stage II : Unfavorable , ? 5 cm , No , Mo.
Stage III : Unfavorable , > 5 cm , No , Mo
Stage IV : Unfavorable , ? 5 cm veya > 5 cm , N1 , Mo
Stage V : Favorable / Unfavorable , ? 5 cm veya > 5 cm No veya, M1.