Rotasyon fiksasyon anomalileri 1

ROTASYON VE FİKSASYON ANOMALİLERİ

TARİHÇE
Mall (1898) – Johns Hopkins de bir anatomi prosedürü olan Mall (Mall Rotasyon), bu konudaki ilk anlamlı embriyolojik tanımlamayı yapmıştır. Mall, ünlü Alman embriyoloğu His ile çalışmıştır. Mall barsağın önce rotasyonunu ve daha sonra fiksasyonunu tanımlamıştır.
Ladd ve Gross (1936) – Malrotasyonun tedavisi konusunda klasik makalelerini yayınlamışlardır. Ladd, duodenum üzerindeki bantların kesilmesini ve çekumun sol üst kadrana yerleştirilmesini önermiştir.
Ladd prosedürü (duodenumun serbestleştirilmesi ve çekumun sol üst kadrana yerleştirilmesi) nonrotasyon ve midgut volvulusunun cerrahi tedavisinin temel taşı olmuştur.
Snyder ve Chaffin (1954) – Rotasyon anomalilerinin açık ve eğitici bir tanımlamasını yapmışlardır. (santral bir bant çevresindeki ip örneğini geliştirdiler)
Normal rotasyon ve fiksasyon
Üç tane önemli anatomik yapı vardır:
Proksimal (prearteryal) duodenojejunal loop
Süperior mezenterik arter (SMA)
Distal (postarteryal) çekokolik loop.

DOUDENOJEJUNAL LOOP
Mide SMA nın yukarısında veya önündedir. Duodenumun 2. kısmı SMA nın sağ tarafındadır. Duodenumun 3. kısmı SMA nın arkasındadır.(altındadır).
Duodenumun 4. kısmı SMA nın sol tarafındadır. Dolayısıyla duodenojejunal loop, SMA nın çevresinde toplam 270? lik bir rotasyon yapmış olur. Rotasyonunyönü saat yönünün tersinedir.(counterclock wise).

ÇEKOKOLİK LOOP
Erişkinde terminal ileum, çekum ve sağ kolon abdomenin sağ tarafında, SMA nın sağında bulunur. Embriyoda ise ileoçekal bölge SMA nın altındadır. Çekokolik loop da benzer şekilde 270? lik saat yönünün tersine rotasyonunu yapar.
Synder ve Chaffin in 1954 de yaptıkları intestinal rotasyonun mekanik demonstrasyonu ;
Fötal yaşamın yaklaşık 1. ayında embriyo 5 mm lik evrede iken , intestinal traktus hemen hemen düz bir boru biçimindedir. Tam ortasında öne doğru hafif bir kabarıklık (bulging) vardır. SMA bu kabarıklığın tam arkasından gelir. Barsaklar hızla abdominal duvardan kordonun içine doğru uzarlar. Mide orijinal pozisyonunda kalır. (SMA nın önünde ve yukarısında). Duodenum SMA nın aşağısında ve sağına doğru bir eğri (curve) yapmaya başlar. Jejunum ve ileum ; çekum, sağ kolon ve transvers kolonun bir kısmı ile birlikte umblikal kordun içine girerler.
Her iki loop da (Duodenojejunal ve çekokolik) SMA nın önünden yanına geçmiş olurlar.
Duodenıjejunal loop, intestinal gelişimin ekstraçölomik fazında da rotasyonuna devam eder. (yani umblikal kordon içinde).
Duodenojejunal ve çekokolik loop ların rotasayonları birbirinden farklı zamanlarda olur. Duodenojejunal loop un rotasyonu 4. haftada başlar ve 10. haftada biter. Çekokolik loop un rotasyonu ise çok hızlı bir şekilde 10. haftada başlar ve biter.

DUODENOJEJUNAL LOOP
- 5 mm lik embriyo (4. hafta) ? 0?
- 10 mm lik embriyo (6. hafta) ? 90?
- 25 mm lik embriyo (8. hafta) ? 180?
- 40 mm lik embriyo (10. hafta) ? 270?

ÇEKOKOLİK LOOP
40 mm lik embriyo (10. hafta) ; 0? - 270? ;
Diyafragmanın oluşumu 9. gestasyonel haftada tamamlandıktan sonra, 10. haftada barsaklar karın içine geri dönerler. Bu dönüş tamamlandıktan sonra 12. haftada karın ön duvarı oluşumunu tamamlamış ve kapanmıştır. Barsakların hızla uzayıp ekstraçölomik boşluğa (kordon içine) çıkması 6. haftada olur.
Barsaklar karın içine geri dönüşü 10. haftanın sonunda tamamlanır. İlk olarak ince barsaklar geri dönerler. İnce barsaklar duodenumun 4. kıtasıne ve jejunumu SMA nın soluna iterler. Böylece onların rotasyonunu da tamamlatmış olurlar.
Çekum ve sağ kolon karın içine en son dönerler ve solda bulunurlar. Çekum ve sağ kolon SMA nın anteriorundan geçerek erişkindeki pozisyonlarını alırlar. (SMA nın sağında, sağ alt kadranda).
Barsağın rotasyonu ve fiksasyonu 3 evreye ayrılsa da bu olay aslında sürekli bir oluşumdur.
Nonrotasyon : 1. Evre
İnkomplet rotasyon : 2. Evre (Mikst Rotasyon : 2. Evre)
İnkomplet fiksasyon : 3. Evre.

REVERSE ROTASYON :
Duodenumun ve kolonun süperior mezenterik damarların çevresinde saat yönünde (Clockwise) rotasyon yapmasıdır.
Transvers kolon süperior mezenterik damarların arkasında kalır ve kısmi obstruksiyona uğrar. Duodenum ve jejunum, süperior mezenterik damarların önündedir. Semptomlar genellikle erişkinlikte ortaya çıkar.
Rotasyon ve fiksasyon anomalileri genellikle heterotoraks ile birliktelik gösterirler. Fakat situs inversus ile nadiren birarada bulunurlar.

HETEROTORAKSİ (Situs Ambiguos)
Organların anormal yerleşimi veya komplet situs inversus olarak tanımlanır. Heterotakside major kardiyak anomaliler sık görülür. Heterotaksideki GİS anomalileri ;
Ortahat karaciğeri
Midenin malpozisyonu
Barsağın rotasyon ve fiksasyon anomalileri
İntraperitoneal pankreas
Aspleni veya polisipleni.