Rotasyon fiksasyon anomalileri 3

EMBRİYOLOJİ
Gelişimin erken devrelerinde sindirim kanalı abdominal kavitenin orta hattında ventral ve dorsal mezenter tarafından askıda tutulan bir tüpdür. Sindirim kanalı dördüncü haftada oluşmaya başlar. Sindirim kanalının kısımları, arteryal beslenmesi ve fonksiyonları gibidir.
İSİM KISIM ARTER GÖREV
Önbarsak Mide – Ampulla Vater Çölyak Sindirim
Ortabarsak Ampulla Vater – Proksimal 2/3 transvers kolon SMA Sindirim
Son barsak Sol kolon İMA Salgı
Rotasyon öncesi ortabarsak uç kısmında vitellin kanalı (meckel) ve arteri olacak şekilde umblikal kord içine fıtıklaşmıştır. Ortabarsak posterior abdominal duvara dorsal mezenter (içindeki üst mezenterik arter ile prearteryal ve postarteryal olarak ikiye ayrılır) ile asılı durumdadır.
* Önbarsak : Önbarsak farenkse, trakea, özofagus , mide, duodenumun ampulla vateri ye kadar olan kısmı, karaciğer ve pankreas, safra kesesi ve yolları gelir.
* Orta barsak : Ortabarsaktan duodenumun ampulla vateriden sonraki kısmı, ince barsaklar, çıkan kolon, transvers kolonun proksimal 2 / 3 lük kısmı meydana gelir.
* Sonbarsak : Sonbarsaktan transvers kolonun distal 1 / 3 lük kısmı , inen kolon , sigmoid kolon, rektum, anal kanalın üst kısmı, mesane epiteli ve ürtranın büyük kısmı meydana gelir.
Kölomik boşluk gelişimin ilerleyen dönemlerinde periton boşluğu haline gelir. Kölomik boşluğun ekstra – embriyonik kölom yani umblikal kordon içindeki kısım ve intra – embriyonik kölom yani embriyo içindeki kısım olmak üzere iki kısmı vardır.
Midgut loop olarak adlandırılan ventral U şeklideki orta barsak ansları hızla intra – embriyonik köloma sığmazlar ve beşinci haftada ekstra – embriyonik kölom (umblikal kord) içine fizyolojik olarak fıtıklaşır. Bu fıtıklaşma düzelmezse doğumdan sonra omfalosel adını alır. Fıtık kesesinin dış yüzünde amnion zarı, iç yüzünde periton, arasında ise Wharton jelly adındaki mezenkimal doku bulunur. Umblikal kord içindeyken barsaklar saat yönünün tersine 90? dönerler. Bu arada sekizinci haftada pleuroperitoneal kanal kapanarak toraks ve abdomen boşlukları birbirinden ayrılmıştır. Onuncu haftada barsaklar intra – embriyonik kölom içine dönmeye başlarlar. On ikinci haftada bütün barsaklar karın içine dönmüştür. Bu sırada barsaklar saat yönünün tersine 90? daha dönerler. Onüçüncü haftadan itibaren ultrasonografi ile barsakların karın boşluğu dışında olduğu saptanırsa karın ön duvarı defekti (omfalosel / gastroşizis) tanısı konur. Barsaklar onikinci haftadan itibaren doğumdan kısa bir süre öncesine kadar saat yönünün tersine son 90?lik dönüşlerini ve karın arka duvarına fiksasyonlarını tamamlarlar. Böylece ortabarsak saat yönünün tersine toplam 270? dönmüş olur.
Mide ise ortabarsağın aksine longitüdinal aksı boyunca saat yönünde 90? döner. Böylece ortabarsak saat yönünün tersine posteriora gelir. Midenin rotasyonu :
Küçük kurvatur (ventral kenar) sağa döner
Büyük kurvatur (dorsal kenar) sola döner
Eski sol kenar ventral yüzey olur.
Eski sağ kenar dorsal yüzey olur.

Ortabarsağın rotasyonu üç evrede olmaktadır:
1- Birinci evre (5 – 10. gestasyonel haftalar):
Beşinci haftada postarteryal segmentte (çekokolik barsak) çekum ve apendiks güdüğü ortaya çıkar ve rotasyonun ilk evresinin başlangıcını gösterir. Bu evre barsak ansları umblikal kord içindeyken olur. Karaciğerin gelişime bağlı ortaya çıkar. Sağ lobunun gelişimi sonucunda karaciğer ve sol umblikal ven (lig. Teres) sağa aşağıya doğru taşınır. Bu olay ortabarsağın prearteryal kısmına (duodenojejunal barsak) basınç uygulayarak onunda sağa aşağıya doğru hareketini sağlar. Prearteryal segmentin sağa aşağıya gitmesi sonucunda postarteryal segment (çekokolik barsak) sola yukarıya doğru hareket eder. Böylece ortabarsak umblikal kord içinde saat yönünün tersine 90? dönerek rotasyonun ilk evresini tamamlar.
2- İkinci evre (10 – 11. gestasyonel haftalar):
Onuncu haftanın başında ortabarsak abdominal kaviteye dönmeye başlar. Bu sırada ortabarsak çok uzamış olduğu için hepbirlikte dönemez ve bir sırayı izler. İlk olarak duodenojejunal barsak döner. Bu sırada üst mezenterik arter umblikusa sabitleşmiş ve gergin durumdadır. Abdominal boşluğa geri dönen barsak ansları arterin sağına yerleşmeye başlar. Yer sıkıntısı nedeniyle her gelen barsak kendinden önce geleni sola doğru iter. Sonbarsak ve mezenteri de sola itilir. Böylece inen kolon sola gelmiş olur. İleumun son ansları ile birlikte üst mezenter arteri de karın boşluğuna geri döner. Çekum karaciğerin hemen altındayken kolonun uzaması ile sağ alt kadrana yerleşir. Bu evrede ortabarsağın uzamasının etkisiyle barsaklar saat yönünün tersine 180? daha dönerek rotasyonu tamamlarlar.
3– Üçüncü evre (11. hafta – doğum):
Bu evrede çekum sağ iliyak fossaya yerleşir. Barsağın çeşitli kısımları primitif mezenterlerinin posterior paryetal peritonla birleşmesi kolonun postarteryal mezenteri transvers mezokolon olur. Görüldüğü gibi üçüncü evrenin görevi barsakların karın arka duvarına fiksasyonudur.
Rotasyon bozuklukları evrelere göre sınıflanacak olursa :
Birinci evre bozuklukları (Nonrotasyon , midgut volvulus)
- Omfalosel
İkinci evre bozuklukları (inkomplet rotasyon)
Nonrotasyon (midgut volvulus)
Tersine rotasyon (transvers kolon obst.)
Malrotasyon (duodenal obstruksiyon)
Üçüncü evre bozuklukları (inkomplet fiksasyon)
Mobil çekum (subfrenik, sağ lomber, pelvik)
Mobil proksimal kolon
Volvulus ve torsiyon
İnternal herni (mezokolik).

MALROTASYON VE VOLVULUS
İnce barsak atrezilerinin intrauterin volvulusa bağlı olduğu düşünülmektedir. Çünkü jejunal atrezili hastaların % 35 inde ve duodenal atrezili hastaların % 50 sinde malrotasyon vardır. Ortabarsağın volvulusuna bağlı akut barsak tıkanıklığı malrotasyonda görülür. Özellikle distandü ve fiksasyonu yetersiz bir barsak ansı mezenterik pedikülü çevresinde dönerek bu tabloyu yaratır. Volvulus tanısı için özellikle pasaj grafisi ve kolon grafisi tanıda yardımcıdır. (ADKG ? Abdomen gazsız)
(Malrotasyonun Radyolojik bulguları nelerdir?
Boş karın grafisinde gazsız abdomen volvulusu gösterir.
Üst GİS kontrastlı grafilerinde ;
- Duodenojejunal bileşkenin vertebral kolonun sağında olması
- Kısmi duodenal obstruksiyon
- Duodenojejunal bileşkenin Z şeklinde olması
- Proksimal jejunum tirbüşon şeklinde olması.
Doppler USG ile girdap (Whirlpool) kan akımı
İleoçekal bölgenin sol üst kadranda olması)

DUODENAL TIKANIKLIK
Özellikle çekumdan çıkıp duodenumun ilk iki kıtası üzerine bası yaparak retroperitonda sonlanan Ladd bantaları (duodenumun 3. kıtasına bası yaparlar. Ayrıca intrensek obstruksiyon eşlik edebilir) akut veya kronik duodenal tıkanıklığa yol açar.

MEZOKOLİK HERNİLER
İnce barsakların rotasyon ve fiksasyon anomalisine bağlı olarak mezokolon içine invajine olması sonucu ortaya çıkar. Sağ mezokolik hernide fıtık kesesinin sol kenarında inferior mezenterik arter bulunur. Sol mezokolik hernide ise fıtık kesesinin sağında inferior mezenterik ven bulunur.
Sağ ? Solda İMA
Sol ? Sağda İMV)

RADYOLOJİK TANI
Tanıda özellikle baryumlu pasaj grafisi yardımcıdır. Baryumlu kolon grafisi de yararlı olabilir.

CERRAHİ TEDAVİ
Akut karın bulguları varsa nazogastrik dekompresyon, sıvı resusitasyonu ve profilaktik antibiyotikler başlanır. İlk 4 – 8 saat içinde acil cerrahi girişim planlanır. Orta hattı geçen sağ transvers veya orta hat kesisi ile girilir. Cerrahın amacı normal anatomiyi sağlamaktır. Duodenum ve proksimal jejunum sağ kadrana , çekum ise sol üst kadrana yerleştirilir. Çekum sol üst kadranda olduğu için de apendektomi de yapılmalıdır. Ladd bantları kesilerek duodenal tıkanıklık ortadan kaldırılır. Volvulus varsa saat yönünün tersine çevrilerek düzeltilir. Duodenumdaki intrensek bir tıkanıklık olasılığına karşın gastrotomi yapılarak duodenum ve jejunuma foley kateter ilerletilip balonu şişirilerek geri çekilir. Böylece lümen açıklıları kontrol edilmiş olur. Malrotasyonu düzeltmek için duodenum veya çekumun karın arka duvarına fiksasyonuna gerek yoktur.
Tersine rotasyonda transvers kolonun önünden de duodenum geçer. Böylece transvers kolonda tıkanıklık ortaya çıkar. Kolon asla kesilip arterin önünde tekrar anastomoz edilmez. Rotasyon tersine doğru yapılarak anomali düzeltilmeye çalışılır.
Volvulus ve yaygın iskemili olgularda rezeksiyon önerilmez. Bunun yerine 12 – 24 saat sonra ikinci bir laparotomi ile barsakların canlılığının kontrolü ve ona göre davranılması tercih edilmelidir.