Over tümörleri 2

HASTALIKLARIN SINIFLAMASI VE EVRELEMESİ
* Over lezyonları:
Neoplastik (2 / 3)
Nonneoplastik (1 / 3)
* Neoplastik lezyonlar :
Yüzey epiteli
Germ hücresi
Stroma kökenli olabilirler.
* Nonneoplastik lezyonlar :
Folikül kisti (% 50) ? En sık
Basit kist
Korpus luteum kisti
Gebeliğin Teka – Lutein kisti
Paraovarian kist
Endometriosis
İnflamatuar lezyonlar,
Polikistik over (virilizan)
İnklüzyon kistleri

NEOPLASTİK OVER LEZYONLARI
Epitelyal tm. (%15)
Seröz
Müsinöz
Seks Kord – Stromal tm (%5)
Granuloza Teka
Sertoli Leydig
Steroid hücreli tm.
Germ hücreli tm. (%60) En sık
Teratom (En sık)
Disgerminom (2. sık) malign
Yolk Sac tm. ( En sık malign)
Embriyel CA
Koryokarsinom
Gonadoblastom
Ufak hücreli CA
Sınıflandırma dışı tm.
Metastaz tm.

OVER GERM HÜCRELİ TÜMÖR EVRELEMESİ
Evre I : Overde sınırlı komple rezeksiyon
Evre II : Mikroskopik rezidü LAP ? 2 cm
Evre III : Gross rezidü. LAP > 2 cm
Evre IV : Uzak metastaz.

CERRAHİ PRENSİPLER
Tüm lezyonlar potansiyel olarak malign kabul edilmelidir. Bu nedenle abdominal insizyon yeterli olmalıdır.
(Orta hat / Pfannensteil)
Tümör kapsül bütünlüğü korunmalıdır. Benign lezyonlarda over dokusu olabildiğince korunur. Düşük potansiyelli malignitede unilateral salpingoooferektomi yeterlidir.
Bilateral salpingoooferektomi gereken durumlarda da uterus koruyucu cerrahi mümküğnse tercih edilmelidir.
Epitelyal tümörlerde ise ;
Ia – Unilateral salpingoooferektomi
Ib – Bilateral “
II - “ “
Histerektomi + Omentektomi
Nonneoplastik over tümörleri over kistleri matür folikülden çıkarlar :
- 2 cm Patolojik over kisti
- 2 cm Fizyolojik folikül
Çocuklardaki over lezyonlarınnın 1 / 3 ünü nonneoplastik over kistleri oluşturur.
Folikül kisti (%50 – En sık)
Basit kist
Korpus luteum kisti
Parovarian klist
Endometrioid
Polikistik over (virilizan)
İnklüzyon kistleri
Gebeliğin Teka – Lutein kisti

İnflamatuar lezyonlar.
1.FOLİKÜL KİSTİ
Nonneoplastik over lezyonlarının % 50 sini meydana getirirler. Genellikle yenidoğanda görülürler.
Tedavilerinde en önemli şey kistin çapıdır.
Çap > 5 cm ise cerrahi endikasyon vardır. (Komplikasyon gelişir).
Daha küçük kistlerin yaşamın ilk yılı içinde regrese olma ihtimali vardır.
Folikül kistleri östrojen salgılayarak izoseksüel (prekoks) gelişme neden olabilirler (Nadiren).

2. BASİT KİSTLER
Basit kistlerde foliküler orijinli sayılırlar. Her zaman histolojik olarak benign hormonal olarak inaktif lezyonlardır. Büyük kistler, folikül kisti gibi tedavi edilirler.

3. KORPUS LUTEUM KİSTİ
Kistin içi luteinize granuloza ve teka hücreleri ile döşelidir. Östrojen ve progesteron üretebilirler. Amenore, menstrüel düzensizlik nedeni olabilirler.

4. PAROVARYAN KİSTLER
Over dokusundan çıkmazlar. Epoophorondan köken alırlar. (Mezosalpinks den). Hormon üretmezler.

NEOPLASTİK OVER TÜMÖRLERİ
Overin tüm neoplastik tümörleri 3 farklı hücre serisinden köken alırlar :
Ürogenital Ridge’i örten germinal epitelden
Ürogenital Ridge’in içindeki stromal elemanlardan
Yolk Sac dan gelen germ hücrelerinden
Erişkinde over tümörlerinin çoğu epitel kökenlidir. (%70) (Adeno CA)
Çocuklarda ise :
Germ hücreli tümörler % 60
Epitelyal tümörler % 15 oranında görülürler.

1. EPİTELYAL TÜMÖRLER (%15)
Overin epitelyal tümörleri tüm over neoplazilerinin
Erişkinde - % 70 ini
Çocukta - % 15 ini oluştururlar.
Başlıca epitelyal tümörler :
Müsinöz Adeno CA (En sık) % 44
Seröz Adeno CA
Müsinöz Adeno CA genellikle unilateraldir ve % 10 Maligndir.
Seröz Adeno CA genellikle bilateraldir ve nadiren maligndir.
Overin tüm epitelyal tümörlerinde % 16 malignite riski vardır.
Overin epitelyal tümörlerinde serum CA – 125 düzeyi iyi bir tümör markeridir.

FİGO OVER CA EVRELEMESİ
Evre I : Overlerde sınırlı
Ia – Tek overde. Kapsül intakt
Ib – Çift overde. Kapsül intakt
Ic – Tek / Çift over kapsül rüptüre
Evre Ia da unilateral salpingoooferektomi yapılır.
Evre Ib de bilateral salpingoooferektomi yapılır.
Evre II : Tek / çift over pelvik tutulum
IIa – Uterusa / Tüplere yayılım
IIb - Diğer pelvik organlara yayılım
IIc - Kapsül rüptürü, asit
Evre II de
Total abdominal histerektomi
Bilateral salpingoooferektomi
Omentektomi yapılır.
Evre III : İntraabdominal implantasyon. Retroperitoneal LAP (+)
IIIa – Peritonda mikroskopik implantasyon. Retroperitoneal LAP (-)
IIIb – İmplantlar ? 2 cm . Retroperitoneal LAP (-)
IIIc – İmplantlar > 2 cm. retroperitoneal LAP (+)
Evre IV : Uzak metastaz (Karaciğer)
İleri hastalıkta sistemik kemoterapi ve radyoterapi kullanılır.(Evre III – IV)

2. SEKS KORD STROMAL TM. (%5)
Ürogenital Ridge deki yüzey epitelinin altındaki mezenkimal hücrelerdenh köken alırlar.
Granuloza Teka hücreli tümör (en sık)(öst.)
Sertoli Leydig hücreli tm.(test.)
Fibrom ve Tekomlar (%15)
Granuloza Teka hücreli tümör, en sık görülen seks kord stromal tümördür. Hormonal aktiftirler.(östrojen).
% 82 Hastada prekoks puberte görülür.
Tümör markerleri:
İnhibin
MİS
Olguların % 90 ında Evre I de tanı konur ve prognoz iyidir. Fakat evre II den itibaren prognoz kötüdür.
Evre I – Unilateral salpingoooferektomi yeterlidir.
Sertoli Leydig hücreli tümörlere eskiden Arenobalstoma ya da Androblastoma denirdi. Testosteron salgılarlar. Her zaman unilateraldir. Evre Ia da tanı konur. Maskülinizasyon yaparlar.
Tümör markerleri :
Testosteron
AFP
Sertoli Leydig hücreli tm. Granulosa Teka hüceli tm gibi seks kord stromalı tümörler Ollier hastalığında (Nonherediter mezodermal displazi nedeniyle multipl enkondromlar) birlikte görülebilirler.

3. STEROİD HÜCRELİ TÜMÖRLER
Eskiden lipoid hücreli tümör olarak biliniyordu. Steroid hücreli tümörler 3 gruba ayrılırlar.
Stromal luteoma
Leydig hücreli tm. (intrastoplazmik Reinke kristalleri içerirler) ? % 40
3. Grup steroid hücreli tm. Özel olarak isimlendirilmezler. Olguların % 60 ını oluştururlar. Prepubertal çocukta görülürler. Androjenik heteroseksüel pseudoprekoks vardır.
Stromal luteoma
Leydig hücreli tm. ? % 40 Postmenapozal kadında görülür.
3. Grup steroid hücreli tümörler ? % 60 Prepubertal kızlarda görülür.

4. GERM HÜCRELİ TM (% 60 – En sık)
primordiyal germ hücrelerinin göç yolları mükemmel değildir. Bu yüzden bazıları göç yollarından saparak başka yerleşimlerde bulunabilirler.
Germ hücreleri :
Beyinde Pineal alanda (germinoma)
Mediastende
Retroperitonda
Sakrokoksigeal alanda
Over
Testis
Eğer malign transformasyon meydana gelirse :
Gonadal germ hücreli tm
Ekstragonadal germ hücreli tm meydana gelir.
Gonadal yerleşimleri daha sıktır. (Overde % 71).
Ekstragonadal yerleşim ise sakrokoksigeal bölgededir.
Germ Hücresi
Farklılaşma yok (Germinom)
Farklılaşma var (Embriyonel karsinom)
Disgerminom
Ekstraembriyonik doku
Embriyonik doku
Overde ? Disgerminom
Koryokarsinom Yolk Sac
Teratom
Testiste ? Seminom (Endodermal sinüs tm)
Ekstraperitoneal ? Germinom
Eğer farklılaşma olursa germinom (Disgerminom) gelişir. Fakat farklılaşma olmazsa embriyonel karsinomlar (koryokarsinom, endodermal sinüs tm, teratom) ortaya çıkar.
Germ hücreli tümörler çocukta nadirdir. Fakat olursa, en sık olarak gonadlara yerleşirler.
Gonadlardaki tüm benign ve malign germ hücreli tümörlerin ;
% 41 i Gonadal (%71 over)
% 39 u Sakrokoksigeal yerleşimlidir.
İzokromozom 12p İ(12p)
Gonadal
Sakrokoksigeal
Mediastinal retroperiton
MSS (Hipofiz)
Germ hücreli tümörlerde sitogenetik çalışmalar :
Tüm germ hücreli tümör tiplerinde izokromozom 12p tespit edilmiştir.
Endodermal sinüs tümörlerinde kromozom 1p , 3q ve 6q delesyonları bulunmuştur.
Germ hücreli tümörlerin çoğunda bir membran glikoproteini ( P – Glikoprotein ) tespit edilmiştir. Bu protein varlığı yanıtı azaltmaktadır.
Germ hücreli tümörlerdeki tümör markerleri :
Alfafetoprotein (AFP
Human koryonik gonadotropin (? - HCG)
Laktat dehidrogenaz (LDH)
AFP : AFP nin kaynağı fötal yolk sac kesesidir. Yolk sac tümörlerinde AFP yükselir. Ayrıca hepatoblastomda Hepatosellüler CA da ve Teratokarsinomda da AFP yükselir.
AFP yaşamın ilk ayında tüm yenidoğanlarda yüksektir. Bu yüzden yaşamın ilk ayında yolk sac tümörlerinde veya embriyonel CA da yararlı olmaz.
AFP nin normal serum yarı ömrü 5 – 7 gündür.
- HCG : Plasental sinsisyotrofoblastlar tarafından üretilen bir glikoproteindir. 2 alt ünitesi vardır.
Alfa (?) ve Beta (?).
Germ hücreli tümörde ? - HCG nin yükselmesi tümör içinde sinsisyotrofoblast varlığını gösterir :
Seminomlar (Testisteki germinom)
Disgerminom (overdeki germinom)
Koryokarsinom (özellikle)
Embriyonel karsinom
- HCG nin yarı ömrü 45 dakikadır.
LDH
LDH serum düzeyi nonspesifik bir tümör markeridir.
LDH izoenziminin geni 12p de lokalizedir.