Teretom germ hücreli tümörler 2

GERM HÜCRE TÜMÖRLERİNİN HİSTOPATOLOJİSİ:

1. GERMİNOMA
Germinoma , overin Disgerminomu ve testisin seminomu ile aynı histolojik görünüme sahip ekstragonadal malign tümörler için kullanılır.
Pediatrik yaş grubunda germinoma için en sık lokalizasyonlar :
Over
Anterior mediasten
Pineal bölge şeklindedir.
Germinoma çocuklardaki over tümörlerinin % 10 unu oluşturur. Çocuklarda tüm yerleşimlerdeki germ hücre tümörlerinin % 15 i germinomdur.
Germinoma disgenetik gonadlarda ve inmemiş testislerde görülen en önemli tümördür. Nadiren gonadoblastom ile birlikte görülebilir.
Antiferritin antikoru ve plasenta alkalen fosfatazı germinom için önemli tümör işaretleridir.

2. ENDODERMAL SİNÜS TÜMÖRÜ
Endodermal sinüs tümörü (yolk sac karsinomu) pediatrik yaş grubundaki en malign germ hücreli tümördür.
Yenidoğan ve küçük çocukta endodermal sinüs tümörünün en sık görüldüğü bölge sakrokoksigeal bölgededir. Büyük çocukta ve adolesanda ise en sık olarak overde görülür. Daha seyrek göründüğü yerler :
Mediasten
Rertroperiton
Pineal bölge
Vagina olarak sıralanır.
Testiküler endodermal sinüs tümörü infant ve adolesan dönemlerinde pik yapar.
Endodermal sinüs tümörü ekstraembriyonik dokuların (yolk sac , chorion , amnion , allontois) görünümündedir.
Endodermal sinüs tümörü mikroskopta tipik olarak papiller görünüm sergiler. Perivasküler hücre kılıfları karakteristiktir ve endodermal sinüs yapıları (yada Schiller – Duvar cisimcikleri) adını alırlar.
Ayrıca tüm iyi farklılaşmış yolk sac tümörlerinde, hücre içinde ve dışında , Peryodik Asid – Schiff (PAS) diastaz dirençli hiyalin birikimi vardır.
Alfa fetoprotein pozitiftir. (histolojik olarak)

3. KORYOKARSDİNOM
Koryokarsinom nadir görülen çok malign , ekstraembriyonik farklılaşmış germ hücre tümörüdür. Koryokarsinomun 2 farklı tipi vardır :
Gestasyonel
Nongestasyonel
Bu iki formun biyolojik davranışı ve tedaviye yanıtı farklıdır. Gestasyonel tip plasentadan köken alır. Nongestasyonel tip ise gebe olmayan hastalardan ekstraplasental dokulardan köken alır. Bu nadir neoplazi başlıca üç grup çocukta görülür :
A – Yenidoğan ve süt çocuğunda dissemine hastalık ve yüksek koryonik ? - HCG düzeyi ile kendini gösterir. Plasentadan köken alır. Villöz damarları invaze ederek umblikal vene girer. Sonunda fetal kan akımına karışır.
B – İnfant dönemi sonrasında primer olarak mediasten ve gonadlarda görülür.
C – Nadir de olsa adolesanda plasental gestasyonel koryokarsinoma şeklinde görülebilir.
Koryokarsinomun immünperoksidaz boyanması ile sitoplazmik ? - HCG gösterilir. Fakat AFP genellikle negatiftir.
Sitotrofoblastlar ve sinsisyotrofoblastlar birbirine bitişik olarak dilate vasküler sinüzoidlerin yakın komşuluğunda bulunurlar. Yaygın hemoraji ve nekroz tipiktir.

4. MİKST GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER :
Spesmenin en az % 10 luk kısmında multipl histolojik tipleri içeren tümörlere mikst germ hücreli tümörler denir. Mikst tümörlerin prognozu daha kötüdür.

KLİNİK PREZENTASYON
Germ hücreli tümörlerin klinik prezentasyonları ve tedavileri lokalizasyonlarına ve patolojilerine göre değişir.

I. SAKROKOKSİGEAL TÜMÖRLER
Germ hücreli tümörlerin en sık görüldüğü ekstragonadal bölge sakrokoksigeal bölgedir.
Benign yada malign, teratomların % 47 si sakrokoksigeal bölgede yerleşmektedir. Sakrokoksigeal teratom en sık görülen neonatal tümördür.
% 70 i Kızlarda olur
% 48 i Benigndir.
% 29 u Maligndir
% 23 ü ise (Embriyonik olarakta adlandırılır). İmmatür fakat malign komponenti yoktur.
Lily ve Altman sakrokoksigeal germ hücre tümörlerini 4 tipe ayırmıştır.
Tip - I : Eksternal. Minimal presakral
Tip - II : Eksternal. Belirgin intrapelvik
Tip – III : Eksternal. Belirgin intrapelvik ve intra abdominal
Tip – IV : Tamamen presakral.
Tip – I : En sık görülen ve en az malign olan tiptir.
Tip – IV de sık idrar yapma ve alt ekstremitede zayıflık olabilir. Fakat hastalar genellikle konstipasyon nedeni ile doktora getirilirler. (Rektal muayene tanıda çok önemli).
Prenatal USG tanıda giderek daha çok kullanılmaktadır. Fetusta teratom bulunması polihidramniosa ve uterus boyutlarının gestasyona göre daha büyük olmasına neden olabilir.
Teratom varlığında 37 – 40. gestasyonel haftalar arasında ölü doğum ve fetal hidrops riski bildirilmiştir. Çok büyük tümörler distosi ve tümördeki vasküler şantlaşmaya bağlı yüksek debili kalp yetersizliğine neden olabilmektedir. Doğumda tümörün rüptürü yada intralezyonel hemorajisi veya ani başlayan bir solunum sıkıntısı görülebilir.
Sakrokoksigeal teratom prenatal olarak tanındığı zaman :
Fetusta hidrops gelişimini izlemek için seri prenatal USG izlemi yapılır.
Uygun bir merkeze sevk edilmelidir.
32. gestasyonel haftadan sonra tümör > 5 cm ise planlı sezeryan yapılmalıdır.
Flake : Fetal cerrahi ile sakrokoksigeal teratomu çıkarmıştır.
Fetal cerrahi endikasyonu 37. gestasyonel haftada fetusta progresif hidropstur.
Eğer sakrokoksigeal teratom deri ile kaplıysa yada primer olarak presakral ise ; ayırıcı tanıda sıkıntı olabilir.
Derideki gevşeklik, renk değişikliği hemanjiom yada lenfanjiyomu taklit edebilir.
Germ hücreli tümörlerin malignite potansiyeli vardır.
Eğer tanı < 2 aylık iken konursa malignite insidansı ;
Erkeklerde % 10
Kızlarda % 7
Eğer tanı > 2 aylık iken konursa malignite insidansı ;
Erkeklerde % 67
Kızlarda % 47.
Presakral kitlenin tespiti için dikkatli bir rektal muayene şarttır.
Pelvis grafilerinde kalsifikasyon sıklıkla görülür.
Lipom eşlik edebilir.
Lateral pelvik grafide gaz dolu rektumun anteriora deplasmanı görülebilir. Fakat anterior meningosel ile de karışabilir.
Radyolojik olarak sakrumun kaudalindeki tüm lezyonlar genellikle teratomdur. Fakat nadiren meningoselde olabilir. (Low – Alçak meningosel).
Lipomeningoseller genellikle sakrumun posteriorundadırlar. Rektumu pelvik grafilerde deplase etmezler.
Tüm meningosellerin MRI deki dansiteleri su dansitesidir. Her ne kadar kapalı meningoseller hemen ameliyat edilmez iseler kesin tanı konması çok önemlidir. Çünkü germ hücreli tümörler malign olabilirler.

II– MEDİASTİNAL TÜMÖRLER
Mediasten , eksternal germ hücreli tümörlerin en sık ikinci görüldüğü yerdir. Ürogenital kabarıklık (Ridge) embriyoda C6 dan L4 e kadar uzandığı için bu tümörlerin mediastende yerleşimi normal karşılanmalıdır.
Mediastinal germ hücreli tümörler çocuklardaki tüm mediastinal neoplazilerin % 20 sini oluştururlar. Torasik germ hücreli tümörler hemen hemen her zaman anterior – superior mediastende yerleşirler. (Fakat nadirende olsa posterior yerleşim görülebilir).
Mediastinal germ hücreli tümörlerin tüm histolojik tipleri erkeklerde daha sık görülür.
Mediastinal tümörlerin ortalama görülme yaşı 8 aydır. Dispne, öksürük, ateş veya göğüs ağrısı ile prezente olurlar.
İnsülin üreten bir mediastinal tümör bildirilmiştir.
Bazı mediastinal teratomlu çocuklarda ? - HCG sekresyonu sonucunda puberte prekoks görülebilir. ? - HCG üreten tümörlerin Klinefelter sendromuyla birlikteliği söz konusudur. Bu nedenle anterior mediastinal kitlesi olan ve ? - HCG düzeyi yüksek olan (puberte prekokslu) erkek çocuklarda Klinefelter sendromu açısından kromozomal karyotipleme yapılmalıdır.
Akciğer grafisinde yoğun (Dense = Radyoopak), yuvarlak bir kitle görülür. % 35 olguda kalsifikasyon bulunur. Tümörün yayılımını ve komşuluğunu ortaya çıkarmak için toraksın bilgisayarlı tomografisi en iyi yöntemdir.
Ultrasonografi ile kitlenin kistik yada solid olup olmadığı ve kitleyi kalp ve perikardiyumdan ayırt etmek mümkün olabilir.
Bu tümörler çocuklardaki diğer anterior mediasten tümörlerinden ayrılırlar :
Timomalar
Timik kistler
Lenfomalar
Lenfanjiomlar
Lipomlar
Bronşiyal ve enterik kistler
Nörojenik tümörler.
Kemik sintigrafisi ile kemik metastazları belirlenebilir. AFP , ? - HCG , LDH ve PLAP düzeyleri yükselmiş olabilir.

III– RETROPERİTONEAL TÜMÖRLER
% 50 si yaşamın ilk yılında olur. % 75 i ise yaşamın ilk 5 yılı içinde görülür. Sıklıkla w ilms tümörü nöroblastom ve diğer intraabdominal kitleler ile karıştırılırlar.
Retroperiton en sık 3. gonad dışı teratom yerleşim yeridir. Kızlarda daha sık görülür. Direk grafide kalsifikasyonların veya kemik yapıların görülmesi tanıyı kolaylaştırır. Fakat olguların az bir kısmında görülür.
Abdominal USG ile tümörün solid yada kistik olduğu gösterilir.
IV ve oral kontrastlı abdominal tomografi yardımıyla tümörün adrenal bezden veya böbrekten ayrımı yapılabilir. Böylece çocuklardaki retroperitoneal tümörler içinde teratomdan daha sık görülen Wilms tümörü ve Nöroblastomdan ayrılabilir

IV – İNTRAKRANİYAL TÜMÖRLER
En sık olarak MSS germ hücreli tümörleri pineal bölgede olur. Fakat 1 / 3 olguda suprasellar veya infrasellar bölgede yerleşir.
Yaşamın ilk 2 ayı içindeki tüm beyin tümörlerinin % 50 sini intrakraniyal teratomlar oluşturur. (supratentoriyal tümölr)
Yenidoğandaki bu germ hücreli tümörlerin çoğu benigndir. Fakat büyük çocuktaki ve erişkindeki intrakraniyal teratomların büyük çoğunluğu maligndir.
3.Ventrikül akımını tıkayan tümörler hidrosefaliye neden olurlar.

PARİNAUD’S SENDROMU :
Anterior ve kaudal büyüme sonucunda ortabeyin basıya uğrar. Böylece ;
Yukarı bakış paralizisi
Akomodasyona pupil yanıtını ışığa ve konverjansa olan yanıttan daha iyi olması
Nistagmus ortaya çıkar.
Talamus basısına bağlı olarak hemiparezi, inkoordinasyon, hareket ve görüş bozukluğu oluşur.
Hipotalamik tümörler Diabetes İnsipidus ‘a yol açabilirler.
BOS içine metastaz olabilir. Akciğere ve kemiğe ekstrakraniyal metastaz olabilir. Tanıda radyografiler, BT ve MR yardımcıdır.
Teratomlar sıklıkla kalsifiye olan ortahat veya paraaksiyel supratentoryal tümörlerdir.
İntrakraniyal germ hücreli neoplazilerin plasma yada BOS da markerleri görülebilir.
Embriyonel CA : AFP ve HCG
Koryokarsinoma : HCG
Disgerminoma : Marker yok.
Erkek çocuklarda ? - HCG üreten tümörler puberte prekoksa yol açarlar.

V– BAŞ VE BOYUN BÖLGESİ
Oral kavite
Farenks
Orbita
Boyun ? Tüm germ hücreli tm. lerin % 6 sını teşkil ederler.
Genellikle doğumda görülürler. En sık yerleşimleri :
Boyun (Anterior , lateral)
Yüz
Orofarenks , nazofarenks
Orbita
Kız / Erkek oranı eşittir..
Orofarenks tümörlerinde maternal polihidramnios görülebilir. Prenatal USG tanıda yararlıdır.
Servikal teratomlar daha nadirdir. Kistik higromayla karışabilirler. Prenatal USG tanıda yararlıdır. Özellikle tümör çapı > 10 cm olan olguların % 20 sinde polihidramnios görülebilir. Çocuğun sadece başının doğurtulup, çocuk henüz maternal plasental dolaşıma bağlı iken, entübe edilmesi solunum sıkıntısı olabilecek olgularda önerilen bir yöntemdir.