Teretom germ hücreli tümörler 4

SİTOGENETİK
Flow sitometriyle tümörün ploidy durumu (DNA miktarı) belirlenir. Erişkinlerdeki germ hücreli tümörler anöploid DNA içerir. Çocuklardaki germ hücreli tümörler ise değişken DNA ploidisi gösterirler.
Düşük gradeli over teratomları ve sakrokoksigeal teratomlarda diploid DNA vardır. Fakat immatür (Grade III – IV) veya malign over teratomları ile fokal endodermal sinüs tümörü odağı içeren sakrokoksigeal teratomlarda anöploid DNA vardır.
İ(12p) gibi kromozomal anomaliler erişkin germ hücreli tümörlerinde sıktır. Fakat çocuklarda nadirdir.
Pediatrik germ hücreli tümörlerde en sık görülen kromozomal anomaliler :
1p Delesyonları (1p36)
6q Delesyonları
3p Anomalileri dir.
Onkogen çalışmaları germ hücreli tümörlerde C – myc ürünlerinin tanısal ve prognostik açıdan yararlı olabileceğini göstermektedir. Ayrıca N – ras mutasyonlarıda benzer şekilde yararlıdır.

EVRELEME
Evreleme sistemi gonadal ve ekstragonadal germ hücreli tümörler için ayrıdır. Ekstragonadal tümörlerin evreleme sistemi hastalığın yaygınlığına dayanır.
Ekstragonadal Germ Hücreli Tümörlerin Evrelemesi :
Stage I : Herhangi bir yerleşimde tam eksizyon. Sakrokoksigeal tümörde koksiksin çıkarılması. Tümör marjının negatif olması. Lenf bezleri negatif.
Stage II : Mikroskopik rezidü. Lenf düğümleri negatif. Tümör markerleri pozitif veya negatif.
Stage III . Gross rezidüel tümör.
Stage IV : Uzak metastaz(Karaciğer dahil).

TEDAVİ
Tüm germ hücreli tümörler komplet reksiyonla en iyi şekilde tedavi edilirler. Benign germ hücreli tümörlerde komple rezeksiyon tek başına yeterlidir.
Germ hücreli tümörün rezektabilitesini belirleyen en önemli faktör tümörün anatomik lokasyonudur.
İmmatür elemanlar içeren germ hücreli tümörler hem daha büyük olurlar. Hem de rezeksiyonu daha güç olur. Bu yüzden bazılarında malign germ hücreli tümörler yada germinomlar radyosensitif tümörlerdir. Cerrahinin yanısıra radyoterapi ve kemoterapi uygulanmalıdır.
Germ hücreli tümörlerin isimlendirilmesi karışıklık yaratmaktadır :
Teratom , hüçbir malign komponent içermeyen , tamamen benign tümörlerde kullanılmalıdır.
Fokal endodermal sinüs tümörü odakları içeren teratomlara malign teratom yerine , endodermal sinüs tümörü denilmelidir.

CERRAHİ
Sakrokoksigeal teratomun optimal tedavisi tümörün ve koksiksin En Bloc çıkarılmasıdır. Tip III ve IV görülen belirgin presakral tümör bulunması teknik olarak zorluk yaratır. İntraabdominal insizyondan kaçınmak için PSARP ameliyatında kullanılan yaklaşım oldukça faydalıdır.
İmmatür teratom çok daha vasküler olduğu için cerrahi esnasında belirgin kan kaybı olur. Hastalar prone (yüzüstü) pozisyonunda yatırılır. Apeks kısmı yukarıda olan inverte “Chevron” insizyonu yapılır. Transfüzyona erken başlanmalıdır. (Fetal hemoglobinnin oksijen kapasitesi sınırlıdır.) Tümörün superior marjinindeki cilt flepleri önce kaldırırlır ve tümörün kaudale düşmesi sağlanır. Retroperitoneal kasların tanınıp korunması sağlanır.
Sakrokoksigeal teratomun esas kan akımı genellikle primitif midsakral arterden veya hipogastrik arterin branşlarından gelir. Bu damarlar presakral boşlukta , koksiksin önünde bulunur ve bağlanır. Koksiks, tümör spesmeni ile birlikte en Bloc çıkarılmalıdır.
Koksiksin çıkarılamaması durumunda % 35 oranında rekürrens oranı görülür. Kapalı suction drenaj uygulanarak kesi kapatılır. Çocuk ameliyat sonrasında prone pozisyonunda tutularak gaitanın kesiyerini kirletmesi önlenir.
En önemli komplikasyonlar :
İntraoperatif hemoraji
Kesiyeri infeksiyonu
En önemli mortalite nedeni hemorajik şoktur. Belirgin pelvik komponenti olan teratomlar çıkarıldıktan sonra üriner retansiyon görülebilir ama geçicidir.
Üriner retansiyonu olan olgularda daha sonra ürodinamik çalışma yapılmalıdır. Mesane boşalması yetersiz olanlara antibiyotik başlanmalıdır.
Olguların hemen hepsinde anal kontinans normaldir.

MEDİASTİNAL TÜMÖRLER
Mediastinal teratomlar anterior mediastende yerleşirler ve sağ torakotomi ile komple rezeke edilebilirler.
Büyük , bilateral tümörlerde median sternotomi gerkir. Primer intraperikardiyal tümörler nadirdir ve yaşamın 1. yılında ortaya çıkarlar.

ADJUVAN TERAPİ
Kemoterapi ve radyoterapi bazen gereklidir :
Benign ve malign unrezektabl tümörlerde
Malign tümörlerde
İmmatür teratomda (Daha sonra endodermal sinüs tümörüne dönüşür)

İMMATÜR TERATOM :
Tüm germ hücreli tümörlerin % 20 sinde immatür elemanlar vardır. İmmatür odaklar premalign lezyonlardır. Overin immatür teratomlarında rutin olarak adjuvan terapi uygulanır. Diğer bölgelerdeki immatür teratomlarda ise duruma göre adjuvan tedavi uygulanır.
Yerleşimi ne olursa olsun, rezekte edilemeyen germ hücreli tümörler kemoterapiden fayda görürler. Bu özellikle immatür komponent içermesi sık olan retroperitoneal, MSS ve mediastinal germ hücreli tümörler için geçerlidir. Adjuvan kemoterapi ve radyoterapi ile tümör tam olarak rezektabl hale gelir.
İmmatür elementli tümörler özellikle küçük çocuklarda tam rezeke edilirse prognoz olumludur. Fakat genç erişkinlerde prognoza etkisi yoktur.

ADJUVAN KEMOTAERPİ
İmmatür elementleri olan germ hücreli tümörlerde özellikle genç erişkinlerde ve retroperitoneal , MSS veya mediastinal tümörlerde uygulanmalıdır.

MALİGN GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER
Malign germ hücreli tümörlerde komple cerrahi rezeksiyon en iyi tedavidir.
Vinkristin , Aktinomisin ve Siklofosfamid (VAC) tedavisi cerrahi rezeksiyon sonrası uygulanır. Overdfe Doksorubisin ve radyoterapi eklenir. Testiste ise Sisplatin, Vinblastin ve Bleomisin (PVE) kullanılır.

BEP:
Bleomisin , Etoposid , Sisplatin yada Karboplatin .
İfosfamid , Etoposid ve Bleomisin (JEB)
İfosfamid , Karboplatin ve Etoposid (ICE) gibi rejimlerde kullanılır.

SURVİ
Germ hücreli malignitelerde genel survi % 70 – 85 arasındadır.
MSS dışında germ hücreli tümörlerde radyoterapinin prognoza ve surviye olumlu etkisi yoktur.
Malign germ hücreli tümörlerde kötü prognoz faktörleri :
Ekstragonadal yerleşim
Yaş > 11
Yaygın hastalık
İnkomplet rezeksiyon
Germinom veya mikst germ hücre histolojisi.