 |
|
|
|
|
 |
|
| |
|
sponsor 1 |
sponsor 2 |
duodenal atrezi stenoz anüler pankreas 2
ANÜLER PANKREAS : Duodenumun 2. kıtasının en sık dıştan bası nedeni anüler pankreastır. Aynı zamanda atrezi veya stenoz eşlik edebilir. Bazı anüler pankreaslar insidental olarak laparotomide bulunurlar.
YERLEŞİM VE İNSİDANS : Duodenumun stenoz ve atrezisi genellikle duodenumun 1. ve 2. kısımlarında yerleşiktir. Olguların %85 inde tıkanıklık safra yollarının duodenuma girdiği yerin distalindedir. En sık olarakta ampulladadır.
Duodenal multipl atreziler çok nadirdir. İntrensek duodenal obstruksiyon ailevi bir durum olarak kabul edilmez. Konjenital duodenal obstruksiyonların insidansı değişkendir.
Liverpool ( Irvıng , Rıckham) 1/ 10000 doğum
Zürih de 8 yılda 27 olgu ; 1/ 6000 - 7000 doğum
EK ANOMALİLER : Duodenal atrezi veya stenozlu olguların yaklaşık yarısında diğer organ sistemlerinin de anomalileri mevcuttur. Down sendromu ve duodenal atrezi birlikteliği uzun süredir bilinmektedir.
Duodenal atrezili olgularda :
1 - Down sendromu (1/3)
2 - Malrotasyon
3 - Konjenital kalp hastalığı
KLİNİK TABLO - MATERNAL ÖYKÜ - PRENATAL TANI :
Annede polihidramnios ve fetusta yüksek intestinal obstruksiyon birlikteliği bilinmektedir. Polihidramnios , duodenal atrezili olguların % 50 sinde bulunmaktadır. Duodenal atrezinin USG ile ilk antenatal tanısı 1975 de Loveday , Barr ve Aitken tarafından bildirilmiştir. USG ile dilate mide ve duodenum gösterilebilir. Olguların çoğu rölatif olarak geç dönemde , intrauterin 7. ve 8. aylarda belirlenebilir.
Prenatal USG , duodenal atrezinin önemli bir belirleyicisidir. Karyotip çalışması için amniosenteze yol gösterir. Ayrıca doğumdan hemen sonrası gerekli hazırıkların yapılabilmesine yardımcı olur. Polihidramnios varlığında normal USG tetkiki duodenal obstruksiyonu ekarte ettirmez. Duodenal atrezinin tersine , duodenal stenoz prenatal USG ile tanınamayabilir. Duodenum obstruksiyonlu bebeklerin yarıdan fazlası prematür olarak doğarlar. Sıklıkla prematüritenin nedeni polihidramniosa bağlı olarak erken doğum eyleminin başlamasıdır. Amniosentez yoluyla amnion sıvısı azaltılırsa erken doğum riskide azalmış olur.
BELİRTİ VE BULGULAR : Eğer prenatal tanı yoksa ; İntestinal obstruksiyonun en erken ve en sık bulgusu doğumdan hemen sonra safralı kusmalardır. İntrensek duodenal obstruksiyonların % 85 inde safra yolları duodenuma , tıkanıklığın distalinden girdikleri için kusma safralıdır. Sürekli kusma gastrite ve kanlı kusmaya yol açar. Kusmayan bir yenidoğanda eğer gastrik aspirat 30 ml yi aşarsa ve safralı ise , yüksek intestinal obstruksiyon şüphesi doğmalıdır. Abdominal distansiyon alt intestinal obstruksiyonun karateristik bir bulgusudur. Fakat duodenal atrezide alışılmış değildir. Çünkü bu durumda sadece mide ve proksimal duodenumda distansiyon olacaktır. Duodenal stenoz tanısı her zaman neonatal dönemde yapılamayabilir. Obstrüksiyonun derecesine göre tanı geçikebilir. Bazı olgular erişkin dönemde reflü veya stenotik duodenumun bezoar / yabancı cisim ile obstruksiyonu nedeniyle de ameliyat edilebilirler.
TANI : Yatarak boş direk karın grafisi tanı için çoğu kez yeterlidir. Ayakta drekt karın grafisine gerek kalmayabilir. Double - Bubble Sign tanısaldır. Eğer mide ve duodenumda aşırı miktarda sıvı varsa bu bulgu ortaya çıkmayabilir. Mide aspire edilip içine 60 ml hava verilirse Double - Bubble Sign daha iyi ortaya çıkar. Kontrastlı grafi ise fazladan bir şey kazandırmaz. USG ile eşlik edebilen bir anüler pankreas gösterilebilir. Parsiyel duodenal obstruksiyon olgularında malrotasyon, volvulus veya duodenal bant olasılıkları akla gelmelidir. USG ile volvulus un bir karakteristiği olan whirlpool Sign (Girdap) görülebilir. Malrotosyona bağlı olan peritoneal bantların duodenumun 2. kıtasında kısmi obstruksiyon yapması da söz konusu olabilir. Parsiyel obstruksiyon şüphesi olan hastalara mutlaka üst GİS kontrast çalışması yapılmalıdır.
BÖYLECE :
1 - Duodenal stenoz,
2 - Anüler pankreas,
3 - Duodenal web,
4 - Duodenal dulikasyon,
5 - Malrotasyon,
6 - Preduodenal portal ven gibi patolojiler tanınabilir. Büyük çocukta ya da erişkinde fleksibl GİS endoskopisi ile web veya stenoz tanınabilir.
KLİNİK TEDAVİ :
PREOPERATİF TEDAVİ ;
Yüksek intestinal obstruksiyonlu yenidoğanlar genellikle ilk 24 saat içinde hastaneye başvururlar.
1 - Prenatal USG,
2 - Maternal polihidramnios
3 - Obstruktif semptomların erken başlaması
Eğer volvulus ekarte edilirse anomalinin düzeltilmesi cerrahi bir acil değildir. Çocuğun genel durumu optimal olana kadar ameliyat geçiktirilebilir. Ufak bir oragastrik tüp mideye yerleştirilebilir. Mide içeriği aspire edilir. Eğer kıvamı yoğun ise mide ılık SF ile yıkanır. Damar yolu açılır ve İV infüzyona başlanır. 1 mg K - vitamini im. yoldan yapılır. Tüm hastalar ek anomali açısından dikkatlice incelenir. Ameliyat öncesi metabolik ve respiratuar komplikasyonların düzeltilmesi önemlidir. Çok düşük doğum ağırlıklı ( < 800 gr ) prematür yenidoğanlar sürekli GİS dekompresyonuyla uzun süre ameliyat edilmeksizin bakılabilirler. Gerekli nütrisyon TPN veya besleme jejunostomisi yardımıyla olabilir.
OPERASYON: Transvers sağ üst kadran supraumblikal insizyon ile karın içine ulaşılır. Karaciğer dikkatlice superiora ekarte edilir. Omentum minusa girilir ve duodenum mobilize edilir. Hastaların 1/3 ünde eşlik eden Anüler pankreas veya malrotasyon bulunabilir. Daha da nadiren anterior portal ven veya biliyer atrezi de eşlik edebilir. Wınd Sock deformitesinde obstruksiyon webin tutunduğu yerden 1-2 cm daha distaldedir. Anüler pankreasta pankreas bütünlüğü asla bozulmamalıdır. Duodenal atrezi veya stenozda (Anüler pankreas olsun / olmasın) standart bypass prosedürü retrokolik duodenojejunostomidir. Fakat son yıllarda çoğu cerrah doğrudan duodenoduodenostomi yapmayı tercih etmektedir.
Duodenoduodenostomi daha fizyolojik bir bypass işlemidir. İntestinal fonksiyon daha çabuk geri döner , duodenal boşalma daha hızlı olur. İki tip duodenoduodenostomi yapılır:
1 - Standart yan yana
2 - Diamon-Shaped
Basit bir duodenal web ise longitudinal bir insizyonla eksize edilebilir. Ampulla vater genellikle webin medial kısmındadır. Dolayısıyla webin lateral kısmı eksize edilmelidir. Günümüzde duodenoduodenostomi sonrasında sadece NG sonda ile drenaj yeterlidir. Fakat duodenojejunostomi yapılan zamanlarda genellikle gastrostomide yapılmaktaydı.
Eğer proksimal duodenum oldukça dilate ise ; Antimezenterik Tapering Duodenoplasti de eklenmelidir. Bu işlem ;
1 - Stapler ile
2 - Anterior duvarın içe plikasyonuyla yapılabilir.
POSTOPERATİF BAKIM :
1 - Mide içeriği berrak olana kadar.
2 - Miktarı < 1 ml / kg / saat den az olana kadar.
3 - Barsak peristaltizmi başlayana kadar.
4 - Gaita yapana kadar.
Hastaya oral gıda verilmez. Bu yaklaşık olarak postop 5-12. günleri bulabilir. Bu süre zarfında TPN yapılmalıdır. Transanastomotik beslenme sondası geçirilerek de nütrisyonel destek sağlanabilir. Fakat komplikasyonlara açık olduğu için artık kullanılmamaktadır.
Her 3 saatte bir 5 ml berrak sıvı (%5 Dextroz) tolere edildiği zaman oral beslenmeye başlanır. Bazıları ameliyatta jejunostomi tüpü yerleştirip enteral beslenmeye cerrahiden hemen sonra başlamayı tercih etmektedir.
Erken jejunal beslenme sayesinde uzun süreli TPN nin komplikasyonları olan ;
- Sepsis
- Koletaz
- Hepatotoksisite önlenmiş olur.
SONUÇLAR: Duodenal anomalilerde son 25 yılda survi % 60 - 70 den à % 90 olmuştur. Eşlik eden anomaliler ve prematürite mortalite üzerinde etkilidir.
• 2425 defa okundu
• sayfayı yazdır
• sayfayı arkadaşına gönder
Bağlantılı yazılar
 testis torsiyonu ekstravajinal intravajinal
inguinal herni kasık fıtığı
çocuklarda testis anatomisi
karın duvarı defektleri
çocuklarda sıvı elektrolit tedavisi TPN
gastrointestinal kanamalar 1 ay 2 yaş
gastrointestinal kanamalar 2 yaş üstü
nekrotizan enterokolit NEK 4
karın ağrısı çocuklarda karın ağrıları
mekonyum ileusu 3
karaciğer pankreas yaralanması
neonatal resusitasyon bebek canlandırma
gastrointestinal kanamalar yenidoğan
böbrek üreter mesane yaralanması
invajinasyon bağırsak düğümlenmesi
umbilikal herni göbek fıtığı
testis torsiyonu vajinal tunika
karın ağrılı hastaya yaklaşım
epididimit epididimiorşit
intestinal atreziler 1
mekonyum ileusu 2
üreteropelvik darlık hidronefroz
nekrotizan enterokolit NEK 5
tekrarlayan karın ağrısı sendromu
nekrotizan enterokolit NEK 2
duodenal atrezi stenoz anüler pankreas 1
konjenital üriner sistem problemleri
dalak yaralanması splenik travma
nekrotizan enterokolit NEK 1
çocukta inmemiş testis
|
| |
|
|
|
|
|
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap
yazdır
arkadaşına gönder
reklam ver