 |
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN
Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN
Saygıdeğer hocamız ;
Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN 'i saygıyla selamlıyoruz.
Türkiye'nin neresinde olursanız olun, ruh sağlığı hastalıkları, psikiyatri alanında size önerebileceğimiz en önemli psikiyatrist :
Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN
Cumhuriyet Bulvarı No:192
Üstay Apt K.5 D.9
Gündoğdu Meydanı
Alsancak / İzmir
0.232.4224252
|
|
|
|
|
| |
|
sponsor 1 |
sponsor 2 |
Invaginasyon 2 çocuklarda invajinasyon
BELİRTİLER VE BULGULAR :
İnvaginasyonun kardinal semptomları ;
1 - Kusma (
Refleks à İleus )
2 - Kanlı mukuslu gaita
3 - Karın ağrısı atakları
4 -
Abdominal kitle
5 - Letarji
Ağrı karakteristik olarak kolik
tarzındadır. Aralıklı gelir ve çok şiddetlidir. Ağrı spazmlarıyla bebek
bacaklarını karnına doğru çeker , ağlar , rengi solar ve terler. İnvaginasyonlu
tüm olgularda kusma görülür.
Kusma ilk başta reflekstir. Zamanla intestinal
obstruksiyona bağlı olmaya başlar. Klasik olarak invaginasyonlu çocukların
gaitası kanlı ve mukusludur. ( Çilek jölesi ). Bu , invagine olmuş barsağın
mukus sekresyonunun venöz dolaşımdan sızan kan ile karışmasına bağlıdır.
Başlangıçta sadece rektal muayenede görülür. Rektal kanama % 53 olguda
görülür.
Klasik Triad :
1 - Ağrı
2 - Kusma
3 - Kanlı gaita
olguların 1 / 3 ünde görülür.
Her 10 çocuktan birinde (% 10) invaginasyon
semptomları gelişmeden önce diare semptomları söz konusudur.
(Gastroenterit)
Abdominal muayenedeki klasik bulgu
:
- Sağ alt kadranın boş
olması
- Sağ
hipokondriumda sosis şeklinde kitle ele gelir.
İnvaginasyon bazen
transvers ve inen kolondan geçip , rektuma kadar gelebilir. Rektal muayenede
hissedilebilir. Anüsten dışarı çıkarsa yanlışlıkla rektal prolapsus olarak
değerlendirilebilir. (Ravitch e göre % 3)
Bebek kolik spazmları arasında
rahatlamışken abdominal kitle palpe edilebilir. % 78 olguda kitle palpe edilir.
Fakat kitlenin olmaması invaginasyonu ekarte ettirmez. Solukluk ve terleme
invaginasyonda özellikle abdominal kolik spazmlarında görülebilir. Letarji
de invaginasyonun bir belirtisidir. % 10 olguda görülen diare tanıda
kargaşa yaratabilir. Özellikle küçük çocuklarda ateş ve lökositoz
yaygındır. Hipovolemi derinleştikçe taşikardi
belirginleşir.
Ravitch e göre : Hastaların % 7 sinde geçmiş 10 gün - 6
ay arasındaki bir dönemde geçirilmiş bir invaginasyon atağı öyküde
saptanabilir. Bu olgularda bir leading point saptanması olasılığı oldukça
yüksektir. İnvaginasyonun spontan redüksiyonu da söz
konusudur.
İnvaginasyon
(Prezentasyon)
No Pain à %
13
No
Vomiting à %
24
No
Bleeding à %
38
No Mass
à % 36
TANI :
Hastanın öyküsü klinik tablosu ve fizik bakısı
invaginasyon tanısında çok önemli bilgiler verirler. Abdominal radyografiler
yardımcı olabilirler ve invaginasyonu gösterebilirler. Abdominal USG , özellikle
deneyimli ellerde , invaginasyon tanısındaki standart noninvazif diagnostik
yöntem
olmuştur:
1 - Doughnut Sign (Target or Concentric
Ring)
2 -
Pseudokidney Sign invaginasyonun USG ile görülmesidir.
Eğer tanıda
şüphe varsa baryum veya hava insuflasyonu yapılarak radyografi çekilir. BT ,
tanıda kullanılabilir. BT , diğer yöntemlerden daha doğru ve güvenilirdir. Fakat
daha az kullanılır.
TEDAVİ :
Destek Tedavisi
;
1 - İV
sıvı
rehidratasyonu
2 - NG
drenaj
3 -
Antibiyotikler ;
< 12 aylık : Ampisilin + Gentamisin
> 12 aylık :
Ampisilin + Gentamisin + Klindamisin
İntravasküler volümün yeterli olup
olmadığını anlamak için vücut kor ısısı ve periferik ısı ölçülür. Vucut kor
ısısı ve vucut periferik ısısı arasındaki fark 3 derece Santigrad dan az ise
intravasküler volüm yeterlidir. Bu basit yöntemle sıvı tedavisinin yeterliliği
kontrol edilmiş olur. İnvaginasyonlu olguların ilk tedavisi nonoperatiftir. Bu
başarısız olursa cerrahi tedavi gündeme gelir. Nonoperatif tedavinin başarısı
Glukagon ile artırılabilir. ( ? ) Hasta genel anestezi altındayken karın ön
duvarından manuplasyonla redüksiyon denenebilir.
NONOPERATİF TEDAVİ :
İnvaginasyonun hidrostatik redüksiyonu ilk defa 107 hastada
Hirschsprung tarafından bildirilmiştir. Mortalite oranı
% 35 dir. O zamanki cerrahi tedavinin mortalite oranı % 80 dir. Hipsley ( 1926 )
; cerrahide mortaliteyi % 8 e düşürdü. Normal saline ile hidrostatik
redüksiyonda moratlite % 5 e indi. 1920 lerin sonunda baryum hidrostatik
redüksiyonda kullanılmaya başlandı. ( Özellikle İskandinav ve Güney Amerika da
)
Hidrostatik redüksiyonda invaginasyonun düzelmesi USG ile görülebilir.
Hidrostatik redüksiyonun esas kontrendikasyonu , gangrenöz barsağın varlığını
gösteren peritonit bulgılarıdır. Hava insüflasyonunun baryum kullanımına
avantajları çok fazladır. Hava insüflasyonu özellikle Çin de başarıyla
kullanılır. Hidrostatik redüksiyonda normal saline yerine baryum kullanılmaya
başlanmıştır. Böylece invaginasyonun redükte olup olmadığı radyolojik olarak
tespit edilebilir.
Baryumda ; Baryum hastanın kalçalarından 30 cm
yukarıda olmalıdır.
Havada ; Basınç 120 cm H2O yu aşmamalıdır.
Hafif
sedasyon yeterlidir.
Redüksiyonun doğrulanması USG ile yapılabilir.
Redüksiyon sonrasında hastanın kliniğinde ani bir düzelme olur ve hasta
derin bir uykuya dalar.
CERRAHİ TEDAVİ : Gross tarafından başlangıçta
Mikulicz prosedürü gibi evreli prosedürler tarif edilmiştir. Primer rezeksiyon
ve anastomozun mortalitesinin yüksek olduğu durumlarda çifte namlu stoma
açılması veya yan - yana anastomoz ile by - pass yapılması önerilmiştir. Son 40
yıldır ilerleyen imkanlar nedeniyle , rezeksiyon gereken tüm olgularda primer uç
- uca anastomoz yapılabilmektedir.
Laparotomi sağ transvers supraumblikal
insizyonla yapılır. Parmakla nazikçe baskı yapılarak ( Apekse ) invaginasyon
redükte edilmeye çalışılır. İnvaginasyon distalden tutulup çekilebilir. Fakat
asla proksimalden ( ileumdan ) tutulup çekilmemelidir. Eğer bu esnada serozal
yırtıklar oluyorsa onarılmalıdır. Eğer patolojik bir leading point varsa
rezeksiyon yapılmalıdır. Eğer barsak canlılığı şüpheli ise , sıcak
uygulama ile 15 dakika beklenir.
Erişkinde genellikle rezeke edilmesi
gereken barsaklar , çocuklarda sıklıkla canlılığını korur. Bu çocuklarda
postoperatif birkaç gün perforasyona karşı uyanık olunmalıdır. Apendektomi
yapıp yapmama konusunda yeterli veri yoktur ; fakat çoğu cerrah apendektomi
yapmayı tercih eder.
SONUÇLAR : Hava insüflasyonu ile ( Basınç Kontrollu
olarak ) yapılan tedavi hem basit ve etkilidir. Hemde hidrostatik baryum
redüksiyonundan daha başarılıdır. Çin de hava insüflasyonunun başarı oranı % 95
dir. Glasgow da hidrostatik baryum redüksiyonunun başarı oranı % 70 dir. Hava
insüflasyonu ya da baryum redüksiyonunun rekürrens oranı , cerrahinin
rekürrensinden fazladır.
Cerrahi tedavi sonrası rekürrens oranı % 3
dür.
STİNGER ; Rekürrens oranları
:
1 - Hava
à % 9
2 -
Hidrostatik à % 21
USA da rekürrens oranı % 5 - 7.
Glasgow da son
yıllarda rezeksiyonlarda artış oldu. % 15 oranında rezeksiyon yapıldı. Çünkü
nonoperatif yöntem ile kolaylıkla redüksiyon yapılmaktadır. Perforasyon oranı %
0 - 3 arasındadır. 2 yaşın altındaki olgularda leading point nadirdir. En sık
leading point Meckel divertikülüdür. Leading point varlığında rezeksiyon
endikasyonu vardır.
KOMPLİKASYONLAR : Cerrahide redüksiyondan sonra uzun
dönem morbiditesi olarak adezyonlar karşımıza çıkar.
MORTALİTE :
Semptomların başlangıcı ile tedavinin başlangıcı arasındaki süre 24 saati
geçmemiş ise mortalite görülmesi beklenir. İngiltere de ölümler incelendiğinde ,
% 61 ölüm olgusunda bunun önlenebileceği
görülmüştür.
1 - Tanıda
geçikme
2 - Yetersiz sıvı ve antibiyotik
tedavisi
3
- Nonoperatif tedavi sonrası rekürrensin veya rezidüel invaginasyonun gözden
kaçması
4
- Diğer cerrahi komplikasyonlar.
Bu faktörler mortalitede rol oynamaktadır.
Gelişmiş ülkelerde mortalite oranı % 1 den azdır.
• 2054 defa okundu
• Sayfayı yazdır
• Sayfayı arkadaşına gönder
Bağlantılı Yazılar
|
| |
|
|
|
|
|
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap
Sayfayı Yazdır
Arkadaşına Gönder
Reklam Ver