Nekrotizan enterokolit NEK 2

Draligus Sağlık - Lazer Epilasyon, Diyet & Zayıflama & Kilo Verme, Güzellik & Estetik & Cilt Bakımı


	DRALIGUS Sağlık & Lazer Epilasyon Lazer Epilasyon Draligus Sağlık Rehberi Ağız & Diş Sağlığı Bebek Çocuk Sağlığı Cinsel Sağlık & Cinsellik Çocuk Cerrahisi Diyet & Zayıflama & Kilo Verme Diyetsiz zayıflama ürünleri & Bitkisel zayıflama Lida yosun kapsülü ile zayıflama Enfeksiyon Hastalıkları Fizik Tedavi Rehabilitasyon & FTR Genel Cerrahi Genetik Hastalıklar Göğüs Hastalıkları Göz Hastalıkları Güzellik & Estetik & Cilt Bakımı İç Hastalıkları - Dahiliye İlk Yardım & Acil Servis Kadın Hastalıkları ve Doğum Kalp Damar Hastalıkları Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Lazer Epilasyon Lazer Epilasyon Lazer Epilasyon Lazer Epilasyon Sonrası Nöroloji & Ağrı Tedavisi Ortopedi ve Travmatoloji Popüler Sağlık Plastik & Estetik Cerrahi Radyoloji Ruh Sağlığı Hastalıkları & Psikiyatri Üroloji & Bevliye


	Diyet & Zayıflama & Güzellik Bebeklerde Çocuklarda ilaç Dozları Bebeklerde Çocuklarda Sıvı Tedavisi Total Parenteral Nütrisyon TUS Sınavı Soruları Şifalı Bitkiler & Şifalı Otlar Medline & Pubmed & ilaç Rehberi Web Hosting Online Alışveriş Online Kitap Satış Mustafa Kemal Atatürk Bağkur Borç Sorgulama Emekli Sandığı İşlemleri SSK Sorgulama TC Kimlik No Sorgulama Vergi Kimlik No Sorgulama Çalıntı Cep Telefonu Sorgulama Sponsor : Bebek & Çocuk Hastalıkları Online Eğitim Ansiklopedisi Health Information Encyclopedia Oyun Sitesi & Game Site Draligus Sağlık Sponsoru Ol


	Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN Saygıdeğer hocamız ; Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN 'i saygıyla selamlıyoruz. Türkiye'nin neresinde olursanız olun, ruh sağlığı hastalıkları, psikiyatri alanında size önerebileceğimiz en önemli psikiyatrist : Prof. Dr. Köksal ALPTEKİN Cumhuriyet Bulvarı No:192 Üstay Apt K.5 D.9 Gündoğdu Meydanı Alsancak / İzmir 0.232.4224252

sponsor 1

sponsor 2

Nekrotizan enterokolit NEK 2
PATOLOJİ : NEK barsağın tek bir segmentini (%50) yada multipl segmentlerini tutabilir. NEK en sık olarak terminal ileumu, daha sonra da kolonu tutar. % 44 olguda hem kalın hem de ince barsaklar da tutulum vardır. Pan - Necrosis, NEC Totalis NEK in tüm barsakların en az % 75 inin tutulması ile karakterize olan fulminan formuna PAN - İnvolvement denir. Cerrahi olarak tedavi edilen NEK olgularının % 19 u NEK totalis dir.

Barsak belirgin derecede dilatedir ve yer yer incelmiştir. Serozası kırmızı - gri renklidir. Fibrinöz eksüda ile kaplı olabilir. Belirgin gangrende seroza yüzeyi siyahtır.

Subserozal gaz koleksiyonu sıklıkla görülür. Mukoza yüzeyi ülserli olabilir. Barsak nekrozu varlığında periton sıvısı kanlıdır. Perforasyon varlığında ise kahverengi bulanık sıvı görülür. Akut ve kronik inflamasyon % 60 olguda eşlik eder. En sık görülen mikroskopik lezyon süperfisyel mukozanın Bland veya koagülasyon nekrozudur. Koagülasyon nekrozu (%89). Bu durum hücresel detayların kaybolduğunu; fakat hücre ve doku yapılarının bir hayalet gibi geride kaldığını gösterir. Komple mukoza nekrozunu takiben submukozanın ödemi ve hemorajisi gelir. Pneumatosisi başlangıçta submukozada görülür. Daha sonra muskularis ve subseroza tabakalarında görülür. İlerlemiş hastalıkta hyalin eozinofili ve musküler tabakalarda çekirdeğin silinmesi ile karakterize transmural nekroz görülür,

TANI : NEK genellikle fizyolojik insitabiliteyi gösteren nonspesifik klinik bulgular ile kendini gösterir:
-         Letarji
-         Vucut ısısı insitabilizasyonu
-         Rekürran apne
-         Bradikardi
-         Hipoglisemi
-         Şok.

Dolgin : Klinik ooarak NEK yerleşmeden 24 saat önce prodromal bir solunumsal kompensasyon - dekompensasyon evresi gözlemlemiştir.

GİS ile ilgili daha spesifik semptomlar :
-         Abdominal distansiyon (% 70 - 98)
-         Rektal kanama (& 79 - 86)
-         Beslenme sonrası yüksek gastrik rezidü (%70)
-         Kusma(%70)
-         Daire /%4 - 26)
-         % 25 - 63 olguda gaitada belirgin kan ve % 22 - 59 olguda gizli kan görülür. Rektal kanama nadiren masiftir.

Fizik muayenede abdominal distansiyon ve hassasiyet dikkat çeker. Hastalık ilerledikçe barsak ansları görülürhale gelir. Kitle veya karın duvarında krepitasyon alınabilir. Karın duvarı eritemi, altındaki peritonite bağlıdır. Başlangıçta % 4 olguda görülür. İleri evrede daha sık görülür.

NEK li yenidoğanlarda :
1 - Nötropeni
2 - Trombositopeni
3 - Metabolik asidoz sık görülür.

% 37 olguda lökosit sayısı < 1500 dür.
Nötrofil sayısı < 6000 olduğu durumlar genellikle gram negatif septisemi ile birliktedir.

Nötropeni mekanizması :
1 - Kemik iliği suprsyonu
2 - Periferik kullanımın artması
3 - Periton sıvısında sekestrasyon.

Trombositopeni NEK de universaldir.

Gram negatif bakterilere, aşağıdaki inflamatuar yan ürünlere bağlıdır;
1 - Lipopolisakkarid
2 - PAF
3 - TNF
4 - NO
5 - Diğer bazı sitokinler.

NEK li hastaların % 87 - 95 inde trombosit < 150.000 dir. Hastaların 1 / 3 ü belirgin derecede kanar. NEK te metabolik asidoz sıktır.(% 40 - 85). Nedeni hipovolemi ve sepsis dir. İntestinal nekrozun spesifik bir bulgusu değildir. Gaitada gizli kan ve redüktan maddeler vardır. NEK karbonhidrat malabsorbsiyonuna yol açar. Sonuçta karbonhidratlar kolona gelir ve fermente olur. Gaita ile atılırlar. Clinitest ile genellikle 2 + redüktan madde vardır. Kolonik bakteriyel fermentasyon sonucunda barsakta D - Laktat oluşur. D - Laktat kolonda emilir ve böbrekle atılır.

NEK li yenidoğanların idrarında D - Laktat düzeyi yüksektir. Benzer şekilde artan fermentasyona bağlı olarak ekspiryum havasında hidrojen atılımı artmıştır. Nefes hidrojen testinin negatif olması NEK i % 99 ekarte ettirir. Bir akut faz reaktanı olan C - Reaktif Protein NEK de yükselir.

MİKROBİYOLOJİ : NEK li hastaların kan ve dışkı kültürlerinde izole edilen organizmalar ;
-         GİS Florasına
-         Nazokomiyal Floraya
-         Kültür alınan yere
-         Daha önce kullanılan antibiyotik süresine göre farklılıklar gösterir.

Kültürde üreyen bakterinin NEK e neden olan asıl patojen mi yoksa antibiyotik rejiminin sonucunda ortaya çıkan sekonder oportunistik bir bakterimi olduğu sorusu açık değildir. NEK li hastalardan alınan kan, gaita ve periton sıvısı kültürleri sonucunda bakteriyolojik veriler elde edilmektedir.

Kan kültürleri NEK li hastaların % 30 - 35 inde pozitiftir :
1 - E. Coli         En sık
2 - K. Pnömoni
3 - P. Mirabilis
4 - S. Auerus
5 - S. Epidermidis
6 - C. Perfiringens
7 - P. Aeruginosa ürer.

NEK li hastaların kan kültürlerinden en sık
-         E. Coli
-         K. Pnömoni izole edilir.

NEK li hastaların gaita kültürlerinden izole edilen organizmalar :
1 - E. Coli
2 - K. Pneumoniae
3 - E. Cloacae
4 - P. Aeruginosa
5 - Salmonella
6 - S.Epidermidis (Koagülaz negatif staf.)
7 - C. Perfiringens
8 - C. Difficile
9 - C. Butyricum.

Periton kültürlerinden en sık olarak izole edilenler ;
1 - Klebsiella
2 - E. Coli
3 - Koagülaz negatif staf.
4 - Enterobakter
5 - Mantar (Yeast).

Bakterilerin aksine fungal infeksiyonun NEK e yol açtığı yönünde bir veri yoktur. Fungusların sekonder istilacılar oldukların düşünülmektedir. NEK li hastaların % 5 - 17 sinde kan kültürlerinde mantar üremektedir. NEK ölümlerinin bir kısmında kandidaya bağlı fungal septisemi tespit edilmiştir. NEK deki mukoza hasarı bakteri toksinlerine bağlı gelişebilir.

NEK epidemileri esnasında gaita örneklerinden ;
1 - C. Difficile
2 - C. Butyricum
3 - E. Coli toksinleri izole edilmiştir.

Koagülaz negatif stafilokoka bağlı NEK olgularının % 56 kadarında gaitada Delta Toksin tespit edilmiştir. (S. Epidermidis à Delta Toksin). Bu Delta Toksin NEK oluşmadan meydana gelen koagülaz negatif stafilokok kolonizasyonlarında ise görülmemektedir. Bir çok büyük seride, sporadik NEK vakalarından hemen sonra NEK epidemileri geliştiği bildirilmiştir. Çoğu NEK epidemisinde spesifik bir patojen tespit edilememiştir.

NEK epidemilerinde dikkat çeken nokta, aynı dönemde yoğun bakım çalışanlarında da akut gastroenterit görülmesidir. İnfeksiyon kontrol kurallarının sıkı biçimde uygulanmasıyla NEK oranı azaltılabilmektedir. Bazı NEK epidemilerinde ise E. Coli, Salmonella, C. Difficile, Rota virüs ve Corona virüs benzeri organizmalar izole edilmişlerdir. Clostridium türleri NEK nedeni olarak gösterilmiştir. Bu organizmalar zorunlu anaerobikdirler. İskemik dokuyu invaze ederler. Gaz ve çok kuvvetli toksin üretirler. Normalde yenidoğanın barsağında daha yaşamın 1. gününde hızla kolonize olurlar. Clostridium türlerine bağlı NEK epidemilerine bazı hayvanlarda rastlanılır. ( Pigs, Lambs, Fowl, Cows).

İki hastalık Clostridium bakterisine bağlı gelişir ve NEK i andırır :
1 - Darmbrand
2 - Pigbel
Her ikisinin patogenezinde pneumatosis intestinalis ve intestinal nekroz vardır.
Darmbrand à C. Perfiringens Tip F
Pigbel à C. Perfringens Tip C             endotoksinleri sorumludur.

DARMBRAND : Savaş sonrası Almanyada görülmüştür. Diet değişikliği ve Clostridium perfiringens tip F endotoksini sonucunda oluşur.
PİGBEL : Yeni Gine deki çocuklarda görülür. Clostridium Perfringens Tip C endotoksini ile oluşur. Aşıyla korunulabilir.

GÖRÜNTÜLEME : Radyografik olarak NEK tanısı koymak için en önemli grafiler ;
-         Düz anteroposterior
-         Sol lateral dekübitus (veya Cross - Table Lateral)       abdominal grafilerdir.

Aşağıdaki radyolojik bulgular NEK i işaret eder ;
1 - İleus görüntüsü (Nonspesifik barsak distansiyonu)
2 - Pneumatosis intestinalis (Lineer veya kistik)
3 - Portal vende gaz à Kötü prognoz. Çünkü özellikle NEK totalis olgularında görülür.
4 - Pneumoperitoneum
5 - İntraperitoneal sıvı.
6 - Persistan dilate barsak ansı.
- Pneumatosis intestinalis
- Portal vende gaz (kötü prognoz)  NEK in anlık bulgularıdır.

Yukarıda sayılan radyografik bulgularından Portal vende gaz hariç hiçbir bulgu prognoz hakkında bilgi vermez. Portal venöz gaz kötü prognozu gösterir.

1 - Barsak Distansiyonu : NEK in en sık ve en erken radyolojik bulgusu multipl, gaz ile distandü barsak anslarıdır. (% 55 - 100). Zamanla sekresyonlar ve gaz biriktikçe hava - sıvı seviyeleri ortaya çıkar. Barsak anslarının dilatasyonunun derecesi ve dağılımı hastalığın klinik şiddeti ve ilerlemesi ile ilişkilidir.

2 - Pneumatosis İntestinalis : Pnömatosiss intestinalis (Barsak duvarında gaz - intramural) görülmesi NEK için diagnostiktir. Barsak duvarındaki gaz, esasen hidrojendir. Bakteriyal metabolizmanın bir yan ürünüdür. İntarmural gazın % 30 unu hidrojen oluşturur. Pnömatosis intestinalisin sıklığı % 19 - 98 arasında değişir. Fakat şiddetli NEK bile olsa % 14 olguda görülmez. Pnömatosis kısa süreli bir bulgudur. Klinik semptomların yerleşmesinden önce görülebilir. Pnömatosis özellikle oral beslenmiş bebeklerde görülür.
Beslenmiş à % 84
Beslenmemiş à % 14.

Pnömatosis NEK için spesifik değildir.
1 - Hirschsprung Enterokoliti
2 - Koyulaşmış süt sendromu
3 - Pilorik stenoz
4 - Şiddetli daire
5 - Kabonhidrat entoleransı gibi durumlarda da görülür.

Pnömatosis intestinalisin 2 radyolojik formu vardır :
1 - Kistik à Submukoza
2 - Lineer à Muskularis ve subseroza

Kistik formun granular veya köpüksü bir görünümü vardır. Genellikle kolondaki fekal materyal ile karıştırılır. Lineer form genellikle kistik formdan sonra gelişir. Kistik form submukozadaki gazdır. Lineer form ise muskularis ve submukozadaki gazdır.

3 - Vena Porta Gazı : Karaciğer üzerinde, genellikle periferine uzanan, vena porta dallanmasına uygun gaz gölgeleridir.(Radyolusent alanlar). Vena porta gazı da anlık bir bulgudur. Bu nedenle % 9 - 20 sıklıkla görülür. Tüm yayınlar vena porta gazının kötü prognozla birlikte olduğunu gösterir. Pan - İnvolvemen (NEK - Totalis) olgularında % 61 olguda görülür.

Portal venöz sistemde gazın 2 kökeni olabilir :
1 - İntramural gazın venöz yolla portal vene ulaşması.
2 - Portal venöz sistemde gaz üreten bakterilerin bulunması.

Bir çalışmada; 32 - 36 haftalık prematürlerin NEK olupda vena portada gaz görülenlerinin % 40 ında NEK Totalis geliştiği bildirilmiştir
Vena Porta Gazı à % 40 NEK Totalis
NEK Totalis à % 61 Vena Porta Gazı

4 - Pnömoperituan : Peritoneal kavitede serbest hava intestinal perforasyonu gösterir ve hastaların % 12 - 30 kadarında görülür. Serbest hava periton boşluğunun en üst kısmında (most undependent) bulunur.

Serbest hava en iyi olarak ;
1 - Sol Lateral dekübitus
2 - Cross - Table Lateral (En sensitif) pozisyonlarda görülür.

Hasta yenidoğanın ayakta direk karın grafisinin çekilmesi ne pratiktir, ne de gereklidir.
Football Sign : Yatarak direk karın grafisinde serbest havanın falsiform ligamanı çevrelemesi ile oluşan görüntüdür.

Yatarak (supine) abdominal grafide serbest hava :
1 - Falsiform ligamanı (Football sign)
2 - Umblikal arteri
3 - Urakus artığını çevreleyebilir.

Double Wall Sign : Yatarak karın grafisinde karın içinde serbest hava olduğu zaman bir barsak ansının tüm duvarının görülmesidir. Barsak duvarının her iki tarafında da(lümende ve periton boşluğunda) hava olduğu için bu tip bir görünüm oluşur. Ameliyatla GİS perforasyonu doğrulanan olguların sadece % 63 ünde radyografik olarak bu gösterilebilir. Bu prematür bebeklerde pnömoperituan, intestinal perforasyon olmadan da, mekanik ventilasyona bağlı olarak ortaya çıkar. Bu durumda barotravmanın yol açtığı alveol rüptürü ile oluşan hava dissekisyonu mediastenden abdomene dek ulaşır. Tanı konamıyorsa ve asit varsa parasentez yapılabilir. Asit yoksa opak madde verilip grafi çekilebilir.

5 - İntraperitoneal sıvı :
Periton boşluğunda serbest sıvı olduğunu işaret eden radyografik bulgular vardır.
-         Gaz gölgesi olmayan distandü abdomen (opasite)
-         Barsaklara ait gaz gölgelerinin karnın orta kısmında toplanması ve çevrenin opak olması (Buket bulgusu)
-         Karın içinde bulanıklık (Haziness)
-         Barsak anslarının ayrılması
Bu bulgular olguların % 11 inde görülür.

İntraperitoneal sıvı ve vena porta gazı yüksek mortaliteyi gösteren radyografik bulgulardır. Cerrahi olarak perforasyonu olan olguların sadece % 21 inde asit vardır. (Radyolojik). İntestinal perforasyonu olan olguların % 16 sında asit veya serbest hava radyolojik olarak yoktur.

6 - Persistan dilate loop : Persistan dilate loop, NEK li bebeklerde Luexler tarafından gösterilen bir radyografi bulgusudur. Bir veya birkaç barsak ansının 24 - 36 saat aynı pozisyon ve konfigürasyonda kalmasıdır. Persistan loop varlığında % 57 olguda barsak nekrozu tespit edilmiştir. % 43 olgu ise nonoperatif tedavi ile iyileşmiştir.

7 - Kontrast çalışmalar : NEK in şüpheli bulgularının varlığında tanısal doğruluğu arttırmak için GİS in kontrastlı çalışması yapılabilir. Kontrast madde olarak baryum asla kullanılmamalıdır. Çünkü baryum ve gaita karışımının perforasyondan ekstravaze olması peritoniti iyice şiddetlendirir. Baryumun aksine, suda eriyen kontrast ajanlar barsaktan ve periton boşluğundan absorbe olurlar. Bu absorbsiyondan sonra 6 - 12 saat süresince idrar dansitesi yüksek kalır. Suda eriyen ajanlar hiperosmolardır. (örneğin gastrografin 2150 mosm / L). Ayrıca baryuma göre daha kötü mukozal imaj verirler. Hiperosmolarite özellikle prematürlerde tehlikeli olabilecek intraluminal sıvı geçişlerine yol açar.

Yeni suda eriyen ajan olan izotonik Metrizamid ;
1 - Noniyoniktir
2 - Osmolaritesi düşüktür.
3 - GİS opasifikasyonu mükemmeldir.

Opak gafide NEK şüphesi uyandıran bulgular :
1 - Ödemli barsak duvarıyla ayrılmış anslar.
2 - Mukoza düzensizliği
3 - Mukozal ülserasyon
4 - Barsak duvarının pürüzsüz olması (Spiculation).

Metrizamid GİS den emilmez. Dolayısıyla işlem sonrası serum Metrizamid düzeyinin ölçülmesi tam tabaka bir intestinal nekrozu gösterir. Nekroz yada perforasyon varlığında 8 misli, minör iskemi varlığında 4 misli yüksek çıkar. Benzer şekilde, eğer perforasyon varsa metrizamid absorbe olacaktır. Sonra vasküler sistemde konsantre olup böbrekler yoluyla atılacaktır. Dolayısıyla metrizamidli kontrast çalışma sonrasında direk grafide nefrogram görülmesi barsak perforasyonunu veya iskemisini gösterecektir. Kontraslı lavmanlar, rektosigmoid perforasyon riskinde dolayı asla yapılmamalıdır.

8 - ULTRASONOGRAFİ : USG nekrotik barsağı, intraperitoneal sıvıyı ve vena porta gazını göstermek için kullanılır.
Target Sign : Hipoekoik bir yuvarlak çerçeve ve santral ekojenik bir odak. Anormal barsağın USG ile görüntüsü olarak yayınlanmış.

1984 yılında NEK li 12 bebekte vena porta gazı USG ile gösterilmiştir. Üstelik bunlardan beşinde radyografide vena porta gazı görülmemiştir.

USG de vena porta gazının görüntüsü :
1 - Vena portada yüzen yüksek ekojenik partiküller (mikrobubbles).
2 - Hepatik parenkim içinde yüksek ekojenik alanlar.

Portal venöz gaz USG ile radyografiden çok daha erken olarak tanınmaktadır.
NEK li hastalarda perikolesistik hiperekojenite tanımlanmıştır. Bu görüntüyü 2 şey açıklar :
1 - Perikolesistik venöz gaz.
2 - İnflamasyonun perikolesistik boşluğa yayılması (köpüksü bir inflamasyon).

USG nin NEK tanısında kullanılması özellikle direk grafisi normal ya da nonspesifik (gazsız abdomen) olan hastalarda çok uygundur.

• 3718 defa okundu
• Sayfayı yazdır
• Sayfayı arkadaşına gönder

Bağlantılı Yazılar