nekrotizan enterokolit NEK 4

III - OPERATİF TEDAVİ
Hastanın genel durumu ameliyat öncesinde ;
- Agresif ventilatör desteği
- Şok tedavisi
- Geniş spektrumlu antibiyotikler
- Aneminin düzeltilmesi
- Koagülopatinin düzeltilmesi ile desteklenmelidir.

Minimal idrar çıkışı 1 ml / kg / saat  olmalıdır. Yeterli ventilasyonu engelleyen gergin bir pnömoperituan varsa aspire edilmelidir.

Tüm bu girişimlere rağmen hastanın durumunda düzelme sağlanamıyorsa peritoneal drenaj uygulanabilir. (operasyona alternatif olarak). Ameliyathanede ısı ve sıvı kaybını en aza indirmek önemlidir. Ameliyathane sıcak olmalı, masaya ısıtıcı met konulmalı, çocuğun kafası açık olmamalı ve tüm irrigasyon ve infüzyon solüsyonları 38 º C de olmalıdır. Barsaklar ameliyat esnasında mümkün olduğunca periton boşluğunda tutulmalıdır. Laparatomi sağ transvers infraumblikal insizyon ile yapılır. (Bu insizyon ile karaciğer korunmuş olur). Periton sıvısı kültüre gönderilmelidir.

NEK için yapılan laparatominin nadir bir  komplikasyonu spontan karaciğer kanamasıdır. (insidansı % 11,8, ortalama gestasyon 28 hafta, ortalama ağırlık 1262 gram).

Spontan intraoperatif karaciğer kanamasından önceki 24 saat içinde ;
1 - Preoperatif ortalama arter basıncının düşük olması (35 ± 1 mm Hg)
2 - Preoperatif verilen ıv sıvının fazla olması (272 ± 28 ml / kg / gün)
Önemli iki predispozan faktör olarak gösterilmiştir.

Bu komplikasyon laparotomi yapıldıktan hemen sonra olur. Karaciğer konjesyonunu subkapsüler hematom ve rüptür izler. NEK de GİS yaygın olarak tutulduğu için kısa barsak sendromu riski her zaman vardır. Bu ndenle sadece nekrotik barsağın çıkarılması ve ileoçekal valvin korunması önem kazanır. Eğer barsağın tek bir bölgesi nekrotik ise, sadece sınırlı bir rezeksiyon yeterlidir. Proksimal stoma ve distal mukus fistülü tercih edilir. (uygun şartlarda anastomoz).

Stomaların kesiyerinden (jukstapoze yada separe) dışarı çıkarılması uygundur:
1 - Mezenterin kalınlaşmış ve kısa olması ayrı bir abdominal delikten geçirmek güç olabilir.
2 - Stomanın kapatılması da daha kolay olur.
3 -  Stomanın kesiyerinden olması komplikasyon insidansını artırmaz.

İzole hastalık varlığında rezeksiyon ve primer anastomoz uygun hastalarda yapılabilir. Bu enterostomiye bağlı morbiditeyi ortadan kaldırır. Ayrıca 2. bir ameliyata da gerek kalmaz.

Primer rezeksiyon ve anastomoz yapabilmek için gerekli şartlar ;
1 - Hastalıklı barsak segmentinin sınırlarının keskin bir şekilde belli olması.
2 - Geride kalan barsağın hasarsız görülmesi.
3 - Hızla ilerleyen sepsis veya koagülopati olmaması, hastanın genel durumunun iyi olması.

Bu yaklaşım biçiminde bile % 20 komplikasyon riski vardır.
1 - Anastomoz kaçağı
2 - Striktür.        En sık görülen komplikasyonlardır.

Multisegment hastalık ( > % 50 Barsak canlı)
Hastanın barsağında yer yer hasarlı ve sağlam segmentler vardır. Eskiden hastalıklı segmentler çıkarılır ve masif rezeksiyon yapılmadan multipl stomalar açılırdı. Artık tek bir yüksek (proksimal jejunum) stoma açılması ve distal barsağın bırakılması önerilmektedir. Çok proksimaldeki jejunostomi belirgin sıvı ve elektrolit kaybına yol açabilir. Ayrıca peristomal deri komplikasyonlarına neden olabilir.
- Moore filozofik olarak farklı bir yaklaşım önermiştir. (Patch, Drain and Wait). Bu yaklaşım aslında barsak koruyucudur.
- Yama (Patch) : Perforasyon bölgeleri transvers tek tabaka dikişle kapatılır.
- Drene et (Drain) : Her iki alt kadrana iki adet penröz dren konur.
- Bekle (Wait) : Uzun süreli TPN ile bekle.

Nekrotik barsak rezeke edilmediği için bu prosedür devam eden sepsis önlenemez. Ayrıca periton boşluğunun drenajı güçtür ve perfore kısımda barsak duvarı çok ince olduğu için dikişle onarabilmek pek olası değildir.
- Vaughan, multipl enterostomilerden kaçınmak için daha yeni bir teknik tarif etti. Aynı zamanda yüksek stomadan da kaçınıyor ve barsak uzunluğunu koruyor. (Clip and Drop - Back tekniği). Bu prosedürde, açıkça nekrotik olan barsak  çıkarılır. Kesik uçlar staper yada Titanyum klipler ile kapatılır. Barsak ansı yerine konur. 48 - 72 saat sonra Re - Eksplorasyon yapılır. Klipler çıkarılır çıkarılır ve stoma yapılmadan tüm segmentlere anastomozlar yapılır.

Pan - İnvolvement (NEK Totalis ; < % 25 Canlı Barsak)
NEK li hastalarda % 19 unda NEK Totalis gelişir. Masif rezeksiyon kısa barsak sendromuna yol açar. Fakat proksimal intestinal diversiyon ve rezeksiyon yapılabilir. Ya da yapılmaksızın sadece stoma açılabilir. NEK Totalis de mortalite oranı % 42 - 100 arasındadır. Tüm yaşayanlarda kısa barsak sendromu gelişir. 1000 gramdan küçük bebeklerde mortalite oranı % 100 dür.

Martin ve Neblett : intestinal akımın yüksek proksimal stoma ile (barsak rezeksiyonu yapılmadan) diversiyonu sonucunda ;
1 - Distal intestinal kompresyon sağlanır.
2 - Distal barsağın metabolik  ihtiyaçları azaltılır.
3 - Distal barsaktaki bakteri ve ürünleri (Endotoksinleri) azaltılır.
Böylece hasarlı distal barsağın iyileşmesi kolaylaştırılır.  Pan - İnvolvement olgularında Martin ve Neblett bu yaklaşımı uygulamışlardır.

PERİTONEAL DRENAJ : Ein, Marshall ve Girvan (1977) barsak perforasyonu olan genel durumu çok kötü yenidoğanlarda sağ alt kadrandan lokal anestezi yardımıyla yapılan ufak bir insizyonla penröz dren yerleştirmeyi önerdiler. Bu girişimin amacı geçici bir cerrahi tedavi ile soruna  çözüm bulmak ve hastanın genel durumu düzelince laparatomiye almaktır. 13 yılda 37 hastalık seri % 88 olgu < 1500 gram. Tüm hastalar septik, asidotik ve kardiyorespiratuar instabilite içinde. Tüm hastalar pnömoperituan mevcut.
Sürvi oranı = % 56
1 / 3 Hasta laparotomisiz düzeldi.
2 / 3 Hasta Laparotomiye gitti.

SONUÇ :
-  Laparotomi
-  Rezeksiyon
-  Enterostomi NEK için tercih edilen cerrahi yöntemdir.

Fakat; < 1000 gramlık bebeklerde genel durum çok kötü ise önce peritoneal drenaj durum düzelmezse (24 saat içinde) laparotomi önerilir. Benzer sonuçlar bildirilmiştir. (Pittsburg Çocuk Hastanesinden). Ağırlık sınırını < 1000 gram ya da < 1500 gram tercih edenler vardır. Peritoneal drenaj laparotminin alternatifi değildir. Sadece hastanın durumunu düzeltici geçici bir çözüm olabilir. Fakat yinede olguların bir kısmı sadece peritoneal drenaj ile tedavi olabilmektedir. Hasta eğer 24 saat içinde peritoneal drenaja yanıt vermezse, ya da genel durumu düzelse bile barsak tıkanıklığı söz konusuysa laparotomi endikasyonu konur.

STOMA KAPATILMASI : Stomanın ne zaman kapatılması konusunda bir fikir birliği sağlanamamıştır. Başlıca belirleyici faktörler.
1 - Kilo alımı
2 - Stomadan gelen miktar.

Genel olarak enterostomi 4 hafta - 4 ay arasında kapatılır. NEK için yapılan amaeliyattan sonraki ilk 1 ay içinde  darlık gelişme riski vardır. Bu yüzden stoma 1 aydan önce kapatılmamalıdır. Eğer bebek orali tolere ediyor ve kilo alıyorsa taburcu edilip 2 ay sonra stoması kapatılabilir. Stomadan aşırı miktarda geliyorsa daha erken kapatma söz konusu olabilir.  Bu durumda ameliyattan 4 - 6 hafta sonra kapatılabilir. Eğer yeterli barsak uzunluğu varsa stoma kapatılınca sorun yaşanmaz. Fakat eğer masif ileal rezeksiyon yapılmışsa, geride kalan kolona geçen absorbe olmamış safra tuzları şiddetli sekretuar daireye yol açıp hastanın sorunlarının devam etmesine neden olurlar. Bu bebeklerde tedavide safra tuzlarını bağlamak amacıyla kolestiramin kullanımı gereklidir.

Bazı olgularda stoma stenozu gelişebilir. Bu durumda eğer ilk ameliyattan sonra 4 hafta geçtiyse cerrah stoma revizyonu yerine stoma kapatılmasını tercih etmelidir. Ne için olursa olsun eğer stoma kapatılması planlanıyorsa, distal barsak opak maddeyle preoperatif dönemde incelenmelidir.

SURVİ : Son 3 dekadda sağ kalım anlamlı derecede artmıştır. Erken tanı ve daha etkili destek tedavisi bunda rol oynamıştır.
Özellikle :
< 1000 gr
< 28 Hafta Pretermlerdeki sağkalım artmıştır.

Fakat yine de bu gruptaki mortalite, term bebeklere göre daha yüksektir.
Pan - İnvolvement NEK de mortalite % 100 dür. Eğer Pan - İnvolvement olguları gözardı edilirse cerrahi olarak tedavi edilen NEK olgularındaki sağkalım % 95 e yakındır.

KOMPLİKASYONLAR :
1 - İntestinal striktür: İnsidansı % 9 - 36 arasındadır. Nonoperatif tedavide daha sık karşılaşılır. Striktür, iskemik hasar uğrayan barsak kısmının iyileşmesiyle ortaya çıkar. İster operatif isterse nonoperatif tedaviden sonra olsun striktür en sık olarak kolonda (%70) görülür. Daha sonra terminal ileumda (%15) görülür. Kolonik striktürlerin % 60 ı sol kolondadır. Kolonik striktürler en sık splenik fleksurada (%21) yerleşir.
Striktür (%9 - 36)
            1 - Kolon (%70)    - % 60 Sol kolon
                                     - % 21 Splenik Fleksura
            2 - İleum (%15)
Stoma kapatılmadan önce mutlaka kontrastlı çalışma yapılmalıdır.

Semptomları :
            1 - Rektal kanama
            2 - İntestinal obstruksiyon.

Eğer kontrast çalışmada Post - NEK  kolonik striktür gösterilmişse fakat hasta asemptomatik ise hastanın izelenmesi önerilir. Eğer gastrointestinal semptomlar ortaya çıkarsa rezeksiyon ve primer anastomoz yapılır. Stenotik spesmenin histopatolojik incelenmesinde ilk 75 günde - ülserasyon ve granülasyon dokusu ön planda, 75 günden sonra - fibrozis ön plandadır.

2 - İntestinal Malabsorbsiyon ve kısa barsak sendromu : kısa barsak sendromu cerrahi tedavi uygulanan olgulardaki en ciddi komplikasyondur. % 23 cerrahi NEK olgusunda kısa barsak sendromu gelişir. Malabsorbsiyon gelişmesinin nedenleri:
            1 - Barsak uzunluğunun azalması
            2 - Mukozal absorbtif yüzeyin azalması.
            3 - Enzim deplesyonu (Genellikle laktaz eksikliği).
            4 - Barsak hipermotilitesi
            5 - Gastrik asid hipersekresyonu
            6 - Bakterilerin aşırı çoğalması
            7 - İntestinal transit zamanının azalması
            8 - İleal rezeksiyona bağlı vit B12 ve safra tuzlarının eksikliği.

3 - KOLESTATİK KC HASTALIĞI
Esas  olarak uzun süreli TPN almaya bağlı olarak.
-         Direk hiperbilirubinemi
-         Hepatomegali
-         Transaminazların yükselmesi şeklinde kendini belli eder.

Kolestatik KC hastalığı multifaktöriyeldir. Fakat en önemli nedenleri :
1 - Uzun süreli TPN
2 - Uzun süreli açlık.

Bu nedenle stomanın yerleşmesine bakılmaksızın ufak volümler ile oral beslenmenin yapılması :
1 - Trofik etki yaparak barsak adaptasyonuna yardımcı olur.
2 - Safra atılımını stimule eder.

4 - REKÜRREN NEK
Operatif veya nonoperatif tedaviden sonra NEK tekrarlayabilir. İnsidansı % 4 - 6 dır.

5 - NÖROGELİŞİMSEL KOMPLİKASYONLAR :
Yenidoğanın hospitalizasyon süresi ilk 2 yaş içindeki gelişimini güçlü bir şekilde etkiler.
-         İlk 1 yaş içinde her 4 ayda bir kez.
-         İkinci yaş içinde her 6 ayda bir kez nörogelişimsel incelemeler yapılmalıdır.
-         Yaşayan NEK olgularının % 50 si nörogelişimsel olarak normaldir. (Mental-motor açıdan).

• 2533 defa okundu
• sayfayı yazdır
• sayfayı arkadaşına gönder

---

  Bağlantılı yazılar

• skrotal travma idiopatik skrotal ödem
• testis torsiyonu ekstravajinal intravajinal
• talassemi akdeniz anemisi
• dalak yaralanması splenik travma
• nekrotizan enterokolit NEK 5
• yabancı cisim aspirasyonu
• intestinal atreziler 2
• üreterovezikal darlık nörojen mesane
• üreteropelvik darlık hidronefroz
• mekonyum ileusu 2
• akut skrotum testis torsiyonu epididimiorşit
• mekonyum ileusu 1
• posterior üretral valv hipospadias
• pnömoperitoneum perforasyon
• çocuklarda apandisit ameliyatı hastalığı
• çocuklarda gastrointestinal kanamalar
• hemoperitoneum travma kanama
• mekonyum ileusu 3
• umbilikal herni göbek fıtığı
• nekrotizan enterokolit NEK 4
• nekrotizan enterokolit NEK 2
• karın duvarı defektleri
• nekrotizan enterokolit NEK 1
• karın ağrılı hastaya yaklaşım
• hipospadias cerrahi tedavisi
• hidrosel kordon kisti
• invaginasyon 2 çocuklarda invajinasyon
• nekrotizan enterokolit NEK 3
• jejunoileal atreziler 2
• vezikoüreteral reflü VUR