nekrotizan enterokolit NEK 5

KORUNMA
1 - İnfeksiyon kontrol önelemler özellikle NEK epidemilerini önlemek için yenidoğanda infeksiyon kontrol önlemlerinin çok sıkı bir şekilde uygulanması gerekldir.
- Germisidal ajanlar ile el temizliğinin sağlanması
- Eldiven ve iş önlüğü giyilmesi
- Her hasta için ayrı malzeme kullanılması
- Kesin NEK tanısı alanların Kohortlanıp izole edilmesi gibi önlemler söz konusudur.



2 - Yenidoğanın bağışıklık  sisteminin güçlendirilmesi ;
- Oral immunglobulinler (IgA ve Ig G).
- Maternal glukokortikoid verilmesi
- Anne sütü
- Oral beslenme miktarının azaltılması (< 25 ml / kg / gün).

3  - Bakteriyel kolonizasyonun azaltılması
- Enteral antibiyotikler (Aminoglikozidler)
- Mamanın asidifikasyonu (Ph = 2,5 - 5,5) (ph < 4,0)

4 - İnflamatuar mediatör ve antagonistleri.
- PAF Antagonistleri (WEB 2086, SRI 63-441)
- IL - 11

ORAL İMMUNGLOBULİNLER: Prematür  barsakta özellikle IgA koruyucu immunglobulini eksiktir. Anne sütüde alınmıyorsa barsakta eser miktarda IgA ve IgG vardır. Enteral IgA takviyesi RAT modelinde barsak hasarını azaltmaktadır. IgA bakteriye bağlanarak onun mukozaya yapışmasını engellemektedir.

MATERNAL GLUKOKORTİKOİD VERİLMESİ : Glukokortikoidlerin mukoza hücre maturasyonunu ve barsak bariyer fonksiyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu etkiyi barsak yüzeyinin glikolizasyonu ile yapar ve bakterinin tutnmasını engeller. Ayrıca PAF ın enzimatik parçalanmasını stimule ederler.(Asetil hidrolaz).

Bauer ve Arkadaşları : Fetal AC maturasyonu amacıyla antenatal glukokortikoid kullanımında NEK insidansının azaldığını göstermişlerdir. (%2 versus %7). Prenatal ve postnatal steroid verilmesiyle NEK oranı anlamlı derecede düşer.

ANNE SÜTÜ : Anne sütü neonatal  infeksiyon riskini azaltır;
-         Alt solunum yolu infeksiyonu
-         Otitis media
-         Bakteriyemi
-         Menenjit
-         NEK               için koruyucudur.

İnsan sütünde besinlerin yanı sıra humoral ve hücresel anti-infeksiyoz ajanlar vardır.
HUMORAL VE HÜCRESEL FAKTÖRLER
1 - IgA
2 - IgM
3 - IgG
4 - Makrofaj
5 - Lenfosit
6 - PMN Lökosit       Asetil Hidrolaz PAF blokaji.

Anne sütü ayrıca immunolojik olarak aktif olan, bakteriye bağlanan ve barsak mukozası için trofik etkili bazı proteinleride içerir;
1 - Kompleman sistemi
2 - Laktoferrin
3 - Lizozim
4 - Transferin
5 - İnterferon (TNF Blokajı)
6 - Migrasyon inhibitör faktör.
7 - Epidermal Growth Factör.
8 - Alfa Fetoprotein
9 - Oligosakkaridler.

Annenin barsağındaki bakteriler işaretlenerek B lenfositlerine prezente olurlar. Daha sonra onlara karşı gelişen antikorlar farklılaşırlar. IgA cinsi antikorlar annenin sütüyle bebeğe iletilirler. Anne sütü ayrıca :

1 - Asidik bir ortam yaratarak.
2 - Laktobasil bifidus çoğalmasını sağlayarak
3 - Demiri bağlayarak.                                    E. Coli nin çoğalmasını inhibe eder.
Mama ile beslenen yenidoğanlarda NEK insidansı anne sütü alanlara göre, 6 misli fazladır.

BESLENME BİÇİMİ : Enteral beslenmenin kesilerek TPN uygulanması NEK insidansını azaltır. Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda hipokalorik enteral beslenme (Trofik beslenme) uygulanması barsak fonksiyonlarını olumlu etkiler. Özellikle enteral beslenme miktarı < 25 ml / kg / gün altında olursa, NEK riski azalır.

ENTERAL ANTİBİYOTİKLER : Nonoperatif tedavide GİS den emilmeyen, aminoglikozit türevi antibiyotiklerin (Kanamisin, Gentamisin) NEK riskini azalttığı düşünülmektedir.

RİSKLERİ;
1 - Hasarlı barsaktan emilerek toksisiteye neden olmaları.
2 - Dirençli suşların gelişimine neden olmaları
3 - Fungusların aşırı çoğalmalarına neden olmaları.

MAMANIN ASİDİFİKASYONU : Prematür yenidoğanların mamaları HCL ile asidifiye edilirler. (ph < 2,5 - 5,5). Mamaların asidifikasyonu gastrik ph < 4,0 olan prematürlerde, gastrik bakteriyel kolonizasyonu anlamlı derecede azaltır. (Gastrik ph < 4,0 olmalı).(Gastrik bakteri kolonizasyonu anlamlı derecede azalır).

İNFLAMATUAR MEDİATÖR ANTAGONİSTLERİ :
PAF - Reseptör antagonistleri (WEB 2086 ve SRI 63-441) Ratlarda endotoksin veya hipoksiye bağlı barsak hasarını azaltırlar. PAF Antagonistleri erişkinde gram (-) septisemide mortalite oranını % 50 azaltırlar. PAF, Asetilhidrolaz enzimi ile parçalanır. Steroidler Asetil hidrolaz enzim aktivitesini arttırarak PAF düzeyini azaltırlar.(Anne sütü de).

IL - 11 in barsak mukozal bariyer fonksiyonunu koruduğu ve epidermal Growth faktör gibi etki gösterdiği bildirilmektedir. Epidermal Growth faktör ve İL - 11 ayrıca barsakta NO üretimini de azaltırlar. Tümör Growth faktör - B de intestinal epitelyal bariyerin bütünlüğünü korur.

NEKROTİZAN ENTEROKOLİT : Epidemik veya sporadik olarak görülebilir. Görülme sıklığı 1000 canlı doğumda 2,5 dur. Yenidoğan yoğun bakımında yatan tüm bebeklerin yaklaşık % 2 si NEK olur.(%5-15). NEK özellikle prematür bebeklerde ortaya çıkar. Hastaların ortalama gestasyonu 31 hafta, ağırlıkları da 1460 gr dır. Genellikle yaşamın ilk iki haftası içinde ortaya çıkar. Klinik bulguları abdominal distansiyon, safralı gastrik rezidü, kusma, hematoşezi, daire, apne, letarji ve solukluk şeklinde sıralanabilir.

PATOLOJİ : İlk olarak mukoza hasarı oluşur ve mukozal ülserasyona ilerler. NEK in radyolojik tanı kriteri olan pnömatosis intestinalis submukozal veya subserozal hava birikimidir. Nekroz sonuçta perforasyona kadar ilerler. En sık olarak terminalileumu ve proksimal kolonu tutar. Segmenter (skip areas) şeklinde tutulum gösterir. Genellikle barsağın antimezenterik kısmı tutlur.

PATOFİZYOLOJİ : NEK patofizyolojisi kesin olarak bilinmez. Perinatal bir stresin mezenterik iskemiyle  sonuçlanması şeklinde yorumlanır. Hiperosmolar mamalar etyolojide rol oynar. Buna karşın anne sütü NEK e karşı koruyucudur. Anne sütü makrofajları, T ve B lenfositlerini ve en önemlisi sekretuar IdA yı içerir. Anne sütünde prostoglandin E1 bulunduğu gösterilmiştir. PGE1 çok güçlü bir mezenterik vazodilatatördür. NEK e karşı koruyucudur. Bazı viral ve bakteriyel ajanlar sorumlu tutulmaktadır. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Clostridia perfiringens, Clostridia difficile, Clestiridia butyricum, koagülaz negatif stafilokoklar en sık izole edilen bakterilerdir. Coxackie B2 virüsü, Coronavirüs ve Rotavirüs da NEK li hastalarda gösterilmiştir. Apne tedavisinde kullnaılan metilksantinler (teofilin, aminofilin) gastrointestinal sistem motilitesini yavaşlatarak bakteriyel proliferasyonu arttırırlar. Ksantinler ayrıca metabolizmaları sonucu ürik aside yıkılırken toksik oksijen radikallerinin oluşumuna yol açarlar. Retrolental fibroplaziyi önlemek amacıyla kullanılan vit E de NEK sebebi olarak gösterilmektedir.

Patent duktus arteriosusu kapatmak için kullanılan indometazin ince barsaklarda nekroza yol açmaktadır. Bu etkisi indometazinin prostoglandin sentezini inhibe etmesi sonucudur. İndometazinin yol açtığı barsak nekrozları allopurinol ön tedavisi ile azaltılabilmektedir. Mitokondriyal elektron transport zincirindeki solunum fonksiyonları sonunda moleküler oksijenin % 98 i suya indirgenirken, % 2 si toksik oksijen radikallerine dönüşmektedir. Bu radikaller süperoksid ve hidroksil radikalleridir. Süperoksid dismutaz (SOD) enzimatik olarak süperoksid radikalini hidrojen perokside ve suya dönüştürerek etkisiz kılar. Hidrojen peroksid ise peroksidaz ve katalaz enzimleri ile suya ve oksijene çevrilerek zararsızlaştırılır.

Gebelikte annenin kokain kullanması da uterus kan akımının azalmasına yol açar. Bunun sonucunda gelişme geriliği, NEK gibi patolojiler görülebilir. Apple - Peel intestinal atrezili bebeklerde NEK ortaya çıkabilir. Bu hastalarda tek bir ileokolik arter etrafında barsaklar sarmal oluşturmaktadır. Üstelik bu artere gelen kan sağ kolik arterden retrograd akımla gelmektedir. Dolaşımı zaten kritik olan bu barsakta dolaşımı bozabilecek en ufak bir patoloji NEK ile sonuçlanmaktadır. Gastroşizisli bebeklerde de NEK sık görülmektedir. Burada sebep barsakların zaten hasarlı olmasıdır.

LABARATUAR : Lökosit sayısı olguların 1 / 3 ünde artmış, 1 / 3 ünde normal, 1 / 3 ünde ise azalmıştır. Trombositopeni, trombositlerin periferde yıkılmasına bağlıdır. NEK de ortaya çıkan gram ( - ) sepsis sebebiyle trombositopeni olur. Ani oluşan trombositopeniden 6 saat sonra intestinal gangren geliştiği bildirilmektedir. Hastada metabolik asidoz vardır. Metabolik asidoz 4 saatten fazla devam ederse ani hiponatremi gelişir. Serum hekzosaminidaz düzeyi NEK için biyokimyasal bir markerdir.

RADYOLOJİ : Ayakta direk karın grafisi bulguları :
1 - İntestinal distansiyon
2 - Pneumatosis intestinalis (intramural hava).
3 - Statik intestinal ans
4 - Barsak gazlarında azalma ve asimetrik anslar.
5 - Asit
6 - İntrahepatik vena porta gazı
7 - Kolonun toksis dilatasyonu
8 - Pnömoperituan
9 - Gastrik distansiyon.

Kontrastlı grafilerde karşılaşılan bulgular : Periton serbesthava bulunan olgularda baryumlu grafiler çekilmemelidir. Fakat NEK in erken dönemlerinde baryumlu kolon grafisi yardımcı olabilir. Burada baryum tercih edilen bir maddedir. Çünkü mukozayı daha iyi kaplar, matabolik yan etkileri yoktur ve ucuzdur. Suda eriyen bir noniyonik bir kontrast madde olan metrizamid ise gizli kalmış intestinal perforasyonları ortaya koymaya yarar. Metrizamid intestinal lümenden emilmez. Fakat lümen dışına çıkarsa peritoneal irritasyona yol açmadan periton yüzeyinden hızla emilir böbrekler ile dışarı atılır. Metrizamid ile çekilen kolon grafisinde üriner sistemin görüntülenmesi perforasyonun indirekt bir bulgusudur. Ultrasonografi vetomografi ile de portal vendeki gazın görüntülendiği bildirilmektedir.

TEDAVİ : NEK tanısı konunca oral beslenme kesilir, nazogastrik dekompresyona başlanır, umblikal kateteri varsa çekilir, penisilin ve aminoglikozid kombinasyonu kültür sonuçları çıkana kadar uygulanır, klindamisin ve metranidazol antianaerobik etkileri sebebiyle tedaviye eklenebilir. TPN başlanır.

CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI :
1 - Pnömoperituan kesin bir ameliyat endikasyonudur.
2 - Parasentezde kahverengi sıvı, bakteri, lökosit varlığı
3 - Abdominal duvarda eritem
4 - Abdominal kitle
5 - Sabit, dilate barsak ansları.

Aşağıdaki bulgular cerrahi tedavi endikasyonu olarak kabul edilmemektedir
1 - Klinik durumun kötüleşmesi
2 - Abdominal duyarlılık
3 - Şiddetli alt GİS kanaması
4 - Gazsız abdomen
5 - Trombositopeni.

Cerrahi tedavide mümkünse ileoçekal valv korunmalıdır. Geniş rezeksiyonlardan kaçınılmalı ve 24 saat sonra tekrar laparotomi yağpılarak rezeksiyona karar verilmelidir. Rezeksiyon sonrası en güvenli yol anastomoz yapmadan her iki ucu karın ön duvarına ağızlaştırmaktır. Lokalize olgularda veya zaten yüksek jejunal stoma yapılması gereken durumlarda distalde anastomoz yapılabilir. Eksplorasyon yapılmadan periton boşluğunun açık drenajını önerenler de vardır. Penröz drenler her iki diyafram altından itibaren yerleştirilerek her iki alt kadrandan dışarı çıkarılır.

GEÇ SEKELLER
1 - İntestinal striktür
2 - Kısa barsak sendromu
3 - Malabsorbsiyon sendromu.

• 2264 defa okundu
• sayfayı yazdır
• sayfayı arkadaşına gönder

---

  Bağlantılı yazılar

• omfalosel umbilikal kord hernisi
• testis torsiyonu ekstravajinal intravajinal
• gastrointestinal kanamalar 2 yaş üstü
• üreterovezikal darlık nörojen mesane
• nekrotizan enterokolit NEK 3
• mekonyum ileusu 1
• nekrotizan enterokolit NEK 1
• böbrek üreter mesane yaralanması
• çocuklarda testis anatomisi
• invaginasyon 1 çocuklarda invajinasyon
• çocuklarda gastrointestinal kanamalar
• duodenal atrezi stenoz anüler pankreas 2
• çocuklarda sıvı elektrolit tedavisi TPN
• gastroşizis karın duvarı defekti gastrokizis
• jejunoileal atreziler 2
• intestinal atreziler 1
• hemoperitoneum travma kanama
• karaciğer pankreas yaralanması
• jejunoileal atreziler 1
• üreteropelvik darlık hidronefroz
• akut skrotum testis torsiyonu epididimiorşit
• yabancı cisim aspirasyonu
• gastrointestinal kanamalar yenidoğan
• posterior üretral valv hipospadias
• intestinal atreziler 2
• karın ağrısı çocuklarda karın ağrıları
• hidrosel kordon kisti
• çocuklarda apandisit ameliyatı hastalığı
• testis torsiyonu vajinal tunika
• dalak yaralanması splenik travma